Расслаивающая аневризма аорты протокол

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Расслоение аорты (РА) или расслаивающая аневризма аорты – расслоение среднего слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся посредством дефектов слоев стенки – фенестраций.

«Острый аортальный синдром» – РА с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимы, обусловленного патологическим процессом (атеросклероз, дисплазии) или ятрогенным повреждением.

Характерно для генетически детерминированных синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на характер болевого синдрома:

  • интенсивность боли;
  • продолжительность боли;
  • локализацию боли.

Помните! При поражении грудного отдела аорты — локализация боли в грудной клетке и плече-лопаточной области.

При поражении брюшного отдела аорты – локализация боли в области живота, поясничной области.

Собрать анамнез заболевания.

Провести объективное обследование. Определить:

  • гемодинамические расстройства;
  • признаки острой дыхательной недостаточности;
  • степень нарушения сознания.

Сообщить через фельдшера ППВ в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии, обратить внимание на:

  • перкуторно расширение сосудистого пучка во II межреберье у края грудины;
  • грубый систолический шум в проекции брюшной аорты, на сонных артериях;
  • острое появление пульсирующего образования в эпигастральной области.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценить сердечный ритм, ЧСС, проводимость, выраженность признаков перегрузки левого желудочка, наличие зон ишемии, некроза миокарда.

Провести экспресс-диагностику: миоглобина, МВ-КФК, тропонина.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ в 12 отведениях, термометрия, пульсоксиметрия.

Дифференцировать с ТЭЛА, ОКС, острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Помощь направить на:

  • лечение основного заболевания;
  • стабилизацию гемодинамики;
  • устранение дыхательной недостаточности.

Вызвать специализированную бригаду СМП по показаниям и с учётом возможностей данного ЛПУ.

Придать пациенту физиологически выгодное (комфортное) положение с учётом показателей гемодинамики.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

СЛР по показаниям.

Расслаивающая аневризма аорты протокол

Перевести на ИВЛ по показаниям.

Провести адекватное обезболивание.

  • Наркотические анальгетики:

Морфин 1 % — 1мл (10 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % -10 мл, вводить дробно по 2 мл (2 мг) в/в медленно до общей дозы 10 мг за 10-15 мин под контролем ЧСС, АД.

  • Антагонисты-агонисты опиатов:

Налбуфин 10-20 мг в/в, при необходимости введение препарата в указанной дозировке повторить ч/з 15 мин.

При повышенном АД снижать до минимально допустимых цифр САД 90-100 мм рт. ст.

Метопролол (Беталок) 5 -15 мг в/в медленно или

Верапамил 5-10 мг в/в.

Перлинганит (Изокет) 10 мг добавить в р-р Натрия хлорида 0,9 % -10 мл, вводить в/в медленно.

Расслаивающая аневризма аорты протокол

Пентамин 5 % — 1 мл добавить в р-р Натрия хлорида 0,9% -20 мл, вводить дробно по 1 мл (2,5 мг) под контролем АД, ЧСС.

При коллапсе

  • р-р Натрия хлорида 0.9 % — 500-1000 мл и/или
  • р-р ГЭК (Инфукол, Рефортан, Гемохез, ХАЕС-стерил) 6-10 % — 500-1000 мл в/в.

Допамин 4 % — 5 мл (200 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9% — 500 мл, вводить в/в капельно со скоростью 15-75 капель в минуту или шприцевым дозатором 1 мл (40 мг) Допамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — до 20 мл, от 9 до 45 мл/ч (300-1500 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС, или

Добутамин 250 мг р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл, вводить в/в капельно со скоростью от 6 до 60 капель в минуту или шприцевым дозатором 1 мл 5% р-ра Добутамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % до 20 мл, от 3,6 до 36 мл/ч (150-1500 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС.

При отсутствии эффекта дополнительно

Адреналин 0,1% -1 мл в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл, вводить в/в капельно со скоростью 40-400 капель в минуту или шприцевым дозатором в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 9 мл, от 2,4 до 24 мл/ч (4-40 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС.

Транспортировать на носилках с фиксацией. Экстренная госпитализация пациента в профильное отделение ЛПУ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации Стэнфордская:

  • типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги;
  • типа B – все остальные, дистальные расслоения.

По срокам:

  • Острое – первые 2 недели;
  • Подострое – от 2 недель до 3 месяцев;
  • Хроническое – после 3 месяцев.

По наличию осложнений: неосложненные; осложненные

Типичные осложнения:

  • разрыв в полость перикарда с тампонадой (только тип А);
  • острая недостаточность аортального клапана (только тип А);
  • нарушения мозгового кровообращения (только тип А);
  • нарушения коронарного кровотока (только тип А);
  • разрыв в плевральную полость и средостение;
  • ишемия спинного мозга;
  • ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • ишемия конечностей;
  • формирование аневризмы ложного просвета;
  • выраженный болевой синдром.

КЛИНИКА

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Подострые и хронические расслоения могут быть асимптомными.

Картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями.

Симптомы тип А:

  • острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли вдоль позвоночника, сходные с ОИМ;
  • тахикардия;
  • возможен цианоз лица и шеи из-за компрессии магистральных вен;
  • острая недостаточность аортального клапана (диастолический шум);
  • нарушения ритма;
  • гемоперикард и тампонада перикарда;
  • неврологические нарушения вплоть до развития инсульта, чаще в правой гемисфере;
  • дефицит пульса и ишемии конечностей, нарастающие от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.

Симптомы тип B:

  • внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе;
  • стойкая, иногда, рефрактерная гипертензия;
  • ОПН из-за сдавления устьев почечных артерий;
  • неврологические спинномозговые нарушения: парапарез или параплегия;
  • дефицит пульса, ишемия только левой верхней конечности;
  • осиплость при сдавлении левого возвратного нерва.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

  • Оценка пульса и ЧСС на лучевой артерии.
  • Симметричности пульсации на артериях конечностей.
  • Разница АД на правой и левой верхних конечностях.
  • Расширение границ сердца, средостения.
  • Жидкость в плевральных полостях.
  • Резкое снижение звучности сердечных тонов (гемоперикард).
  • Шум регургитации над аортальным клапаном.
  • Изменение звучности и проведения дыхательных шумов.
  • Левосторонний синдром Горнера при компрессии блуждающего нерва.
  • Отсутствие изменений на ЭКГ.
  • Нормальный уровень специфических маркеров некроза миокарда (тропонин I).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Пневмония, плеврит
  • Опоясывающий лишай
  • Острый коронарный синдром
  • ТЭЛА
  • Спонтанный пневмоторакс
  • Разрыв пищевода
  • Почечная/печеночная колика, острый пиелонефрит
  • Острая кишечная непроходимость / Перфорация полого органа
  • Мезентериальный тромбоз
  • Корешковый болевой синдром
  • Тромбоз и эмболия периферических артерий
  • Окклюзирующее поражение артерий
  • Острое нарушение мозгового кровообращения
  • Синдром «конского хвоста»

ЛЕЧЕНИЕ на догоспитальном этапе

Оксигенотерапия через назальный катетер/маску 4-6 л/мин до SaO2{amp}gt;90%

10 мг морфинаили 0,01 мг фентанила и 0,01 мг диазепама в/в или в/м

Поддержание САД до 100-120 мм рт. ст.

Поддержание нормокардии с ЧСС 60

При гипертензии – управляемая гипотония:

  • 500 мкг/кг эсмолола в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин; поддержка 25 мкг/кг/мин или менее;
  • возможен перерыв между повторными введениями — 5–10 мин;
  • при недостаточном эффекте двух доз в первые 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин – 100 мкг/кг/мин, при повторе возможно увеличение до 150 мкг/кг/мин, затем до 200 мкг/кг/мин;
  • менее безопасно применение препаратов длительного действия метопролола и пропроналола.

При брадикардии и противопоказаниях к β-адреноблокаторам – нифедипин 6-12 мл/час;

Нитроглицерин 2-10 мкг/кг/мин.

При гипотензии внутривенная инфузия кристаллоидных (0.9 %NaCl) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов.

При нарушении витальных функций во время транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий.

ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

С осторожностью β-адреноблокаторы при остро развившейся аортальной регургитации в связи с их влиянием на компенсаторную тахикардию.

Не следует использовать вазодилятаторы до обеспечения контроля ЧСС, так как рефлекторная тахикардия способствует прогрессированию расслоения стенки аорты.

Назначать антикоагулянты и/или антиагреганты при отсутствии острого коронарного синдрома.

Неадекватная анальгезия ненаркотическими анальгетиками.

Неадекватная коррекция гипертензии.

Медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии.

Доставка пациента в стационар, не имеющий круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, за исключением госпитализации пациента в критическом состоянии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Транспортировка без мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть