Реабилитация после черепно-мозговой травмы: как восстановиться после серьезной ЧМТ?

Основные симптомы

Признаки проявляются по-разному.

  1. Легкая степень характеризуется мимолетной потерей сознания после ушиба. Придя в себя, человек жалуется на тяжесть в голове, тошноту, спутанность мыслей. Могут наблюдаться кратковременная амнезия, учащенный пульс, тахикардия, скачки давления. Температура тела не повышается, дыхание ровное, не затрудненное. При своевременном лечении выздоровление наступает в течение 2 недель.
  2. Средняя степень провоцирует продолжительную потерю сознания. Время варьируется от 30 минут до нескольких часов. Потом человек страдает от сильной боли в височной области, появляется тошнота и обильная рвота. Часто диагностируются провалы в памяти. Наблюдается увеличение зрачков, сбивчивость речи, снижение чувствительности. Тревожит учащенное сердцебиение, повышение АД и температуры тела. На восстановление необходимо от 1 месяца и больше.
  3. Тяжелая степень обычно сопровождается переломом костей и кровоизлияниями в мозг. Человек надолго теряет сознание или впадает в кому на несколько недель. Важные функции нарушаются. Замедляется дыхание, показатели АД критически снижаются или повышаются, развивается брадиаритмия. Зрачки плохо реагируют на свет. Может наблюдаться непроизвольное движение глазных яблок в разные стороны, тремор рук и ног. Выздоровление затягивается на несколько месяцев. Полностью восстановить функции организма не всегда удается.

Первые симптомы

№ п/п

Критерии качества

Уровень достоверности

Уровень убедительности

1.

Выполнен осмотр врачом-нейрохирургом и/или врачом-травматологом-ортопедом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

1b

A

2.

Выполнена оценка состояния по шкале Глазго

1b

A

3.

Выполнена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (при состоянии по шкале Глазго 9 баллов и ниже)

1b

A

4.

Выполнен нейромониторинг, мониторинг дыхания, кровообращения, оксигенации крови (при состоянии по шкале Глазго 8 баллов и ниже)

1b

A

5.

Выполнена компьютерная томография головного мозга не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

1b

A

6.

Выполнена контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная компьютерная томография (при хирургическом вмешательстве по поводу внутричерепной гематомы)

1b

A

7.

Отсутствие пролежней

3a

B

8.

Отсутствие гнойно-септических осложнений

3a

B

Практически всегда травму люди получают при падении, при этом неважно, в какой обстановке это произошло: в быту, на производстве, во время спортивных занятий. Зачастую после удара болит голова, что уже может свидетельствовать о сотрясении. В большинстве случаев травмированный человек на некоторое время теряет сознание, не помнит, при каких обстоятельствах он получил травму.

У взрослого

  • болит голова, причем, не обязательно только в месте удара;
  • вы слишком сильно хотите спать или, наоборот, чувствуете необычный прилив сил;
  • вас тошнит и вырвало, как минимум, один раз;
  • у вас кружится голова, нарушилась координация движений;
  • шумит в ушах;
  • двоится в глазах;
  • зрачки увеличились, приняли разную форму или диаметр;
  • появились судороги;
  • вас раздражает яркий свет и громкие звуки.

У ребенка

У детей такие травмы встречаются даже чаще, чем у взрослых.­

  • тошнота, рвота;
  • малыш слишком часто срыгивает при кормлении;
  • у маленького ребенка набух родничок;
  • кожа слишком бледная, особенно лицо;
  • малыш плачет и капризничает, плохо есть и спит;
  • наблюдается замедленный пульс;
  • повышенная потливость тела;
  • ребенок жалуется на то, что у него болит голова.

Необходимо определить степень тяжести полученного повреждения для того, чтобы назначить эффективную терапию. Существуют различные виды черепно-мозговых травм: легкое сотрясение, средней тяжести, тяжелое. Для определения характера повреждения используется специальная диагностика:

  • рентген;
  • ультразвуковое исследование;
  • нейросонография;
  • эхо-энцефалография;
  • компьютерная томография.

Легкого сотрясения

  • голова пульсирует и болит, кружится;
  • стоять тяжело;
  • кожа становится очень бледной;
  • при микросотрясении в глазах двоится;
  • тошнит;
  • есть чувство слабости;
  • тело сильно потеет.

Такой вид травмы встречается гораздо реже предыдущего. Выделяют следующие признаки сотрясения головного мозга средней тяжести:

  • обморок, длительность которого составляет не менее четверти часа;
  • голова сильно болит и кружится;
  • тошнота, сопровождающаяся частыми рвотными приступами;
  • сильная слабость;
  • высокое артериальное давление;
  • тахикардия, либо брадикардия.

Это очень серьезное повреждение, которое требует длительного стационарного лечения. Такие травмы черепа могут повлечь за собой очень опасные осложнения. Тяжелый ушиб головного мозга, симптомы которого перечислены ниже, может спровоцировать даже длительную кому. Зачастую при нем нарушается работа всех систем организма. Признаки сотрясения в тяжелой форме:

  • длительная потеря сознания;
  • нарушается острота зрения, падает слух, речь становится нечеткой и бессвязной;
  • потеря памяти;
  • зрачки расширяются;
  • пульс учащается, сердечный ритм сбивается;
  • артериальное давление повышается;
  • возможны состояния комы, сопора, ступора;
  • вероятно ушное кровотечение;
  • нарушается функция глотания;
  • температура тела существенно повышается;
  • дыхание становится слабым и редким.

Дети разных возрастов часто получают ушибы и травмы головы. Сложнее всего определить травму у грудничков.

Основными признаками сотрясения мозга у грудного ребенка будут вздутие родничка и повышенная потливость. Вас должно насторожить и то, что у младенца слишком бледная кожа.

Проще всего определить травму у подростков и школьников, ведь они могут словами описать свое состояние, пожаловаться на боль или недомогание.

Симптомы у ребенка до года:

  • срыгивания при кормлении, реже обильная рвота;
  • бледность кожных покровов;
  • плаксивость, беспричинное беспокойство;
  • нарушения сна и аппетита.

Для детей постарше, характеры следующие симптомы:

  • потеря сознания;
  • жалобы на тошноту, рвота;
  • голова болит и кружится;
  • пульс сбивается;
  • наблюдаются скачки давления;
  • повышенная потливость;
  • жалобы на слабость;
  • нарушение концентрации взгляда.

После черепно-мозговой травмы человек может столкнуться с серьезнейшими проблемами со здоровьем. Известны случаи, когда люди мучаются от них всю оставшуюся жизнь. Последствия сотрясения зависят от степени тяжести. Как правило, человек обязательно сталкивается с головной болью, которая длится до двух недель. Еще у него может постоянно кружиться голова, наблюдаться тошнота и даже рвота.

Возможные осложнения:

  1. Посттравматическая энцефалопатия. Выражается в проблемах с равновесием, шатании, заторможенных действиях, треморе.
  2. Возникновение непереносимости алкоголя и табака.
  3. Сильная подверженность инфекциям и простудам. Человек, перенесший сотрясение не только часто подхватывает такие болезни, но и очень тяжело переносит их.
  4. Проблемы с сосудами.
  5. Изменение поведения. Нередко люди после травмы становятся чрезмерно раздражительными, нервными, агрессивными.
  6. Судороги и эпилептические приступы.
  7. Посткоммоционный синдром. Резкие головные боли, которые невозможно вынести. Сопровождаются нарушением сна, головокружением.

К сожалению, многие не понимают, что делать, а ведь своевременно оказанная первая помощь при черепно-мозговой травме очень важна. Благодаря ей состояние больного удается существенно облегчить. Если вы стали свидетелем ушиба головы и подозреваете, что пострадавший мог получить сотрясение мозга, то обязательно сразу вызовите врача. Пока скорая будет в пути, сделайте следующее:

  1. Усадите больного, а лучше уложите на твердую поверхность.
  2. Если человек паникует, попробуйте как-то успокоить больного, ободрить. Запретите резко двигаться, вставать.
  3. Приложите что-то холодное к ушибленному участку для того, чтобы отек не распространялся.
  4. Если больного клонит в сон, поговорите с ним. Не дайте ему уснуть, как минимум, в течение часа после получения травмы.
  5. Если человек находится без сознания, то уложите его набок. Тогда он не захлебнется рвотой и не подавится собственным языком.
  6. Сразу после травмы нельзя поить и кормить пострадавшего, давать лекарства.
  7. Постарайтесь не дать человеку перенапрягать свою память попытками вспомнить то, что случилось. Категорически запрещено нагружать мозг любыми делами, например, просмотром телевизора.

Для того, чтобы понять, что представляет собой такая серьезная травма, посмотрите следующий видеоролик.

После просмотра вы будете точно знать все признаки сотрясения головного мозга и поймете, что делать тому, кто столкнулся с таким повреждением. Обязательно посмотрите это видео.

Если вы вдруг станете свидетелем травмы, то не растеряетесь, а будете действовать правильно и, возможно, спасете чью-то жизнь.

Удары головой и удары по голове неоднократно встречаются в жизни каждого ребенка.

Принципиальной особенностью детей первого года жизни является тот факт, что количество жидкости в полости черепа намного превышает таковое у детей постарше и (или) взрослых.

Кроме этого, мозг младенца замкнут в черепной коробке не жестко, поскольку имеются роднички, а также податливые и подвижные швы между костями черепа.

Все это создает возможность амортизации и до некоторой степени снижает риск от ударов головой и по голове.

Абсолютное большинство травм головы заканчивается благополучно и не сопровождается сколько-нибудь серьезными последствиями. Тем не менее любой удар головой (по голове) потенциально требует серьезного к себе отношения, поскольку возможны очень опасные повреждения вещества мозга и кровотечения в полости черепа.

Весьма распространенное специфическое состояние, возникающее после травмы головы, получило название сотрясение головного мозга.

Что происходит с мозгом при сотрясении, медицинская наука до настоящего времени точно не знает. Предполагается, что во время травмы происходит встряхивание вещества мозга и его удар о черепную коробку изнутри.

Как следствие нарушаются связи между клетками головного мозга и его отделами. Все это сопровождается совершенно определенными симптомами, прежде всего расстройствами сознания.

Принципиальный момент состоит в том, что целостность мозговой ткани при сотрясении не нарушается.

Травма головы может сопровождаться повреждением вещества мозга с развитием отека и кровоизлияний. В этом случае говорят об ушибе головного мозга.

  • Выраженный отек мозговой ткани и внутричерепные гематомы приводят к очень опасному состоянию — сдавлению головного мозга.
  • Сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга объединяются таким понятием, как черепно-мозговая травма.
  • Черепно-мозговая травма может быть закрытой (без нарушения целостности костей черепа) и открытой (соответственно, с нарушением целостности костей).

Между внутренней поверхностью костей черепа и собственно мозговым веществом находится твердая мозговая оболочка. Открытая черепно-мозговая травма с повреждением твердой мозговой оболочки называется проникающей.

Если же в результате удара повреждены исключительно мягкие ткани (кожа, подкожная клетчатка над костями черепа) и нет расстройства сознания, то такое состояние называют ушибом головы.

Все перечисленные специальные термины представляют собой медицинские диагнозы. Диагноз ставит врач.

  1. Тем не менее существуют совершенно определенные симптомы, свидетельствующие о том, что травма головы потенциально опасна и требует обязательного обращения за медицинской помощью.
  2. Задача родителей — знать эти симптомы и оказать неотложную помощь.
  3. Внимание!
  4. Обращение за медицинской помощью необходимо, если после травмы головы имеют место:
  • нарушение сознания любой выраженности и любой продолжительности;
  • расстройства речи;
  • неадекватное поведение;
  • необычная сонливость;
  • интенсивная головная боль, которая сохраняется более одного часа после травмы;Первая помощь при черепно-мозговой травме и сотрясении головного мозга, что делать если ребенок сильно ударился головой
  • судороги;
  • более одного приступа рвоты;
  • головокружение и (или) нарушение равновесия, которое сохраняется более одного часа после травмы;
  • неспособность двигать рукой или ногой, слабость в руке или ноге;
  • разные по размеру зрачки;
  • появление темных (темно-синих) пятен под глазами или за ушами;
  • кровотечение из носа или ушей;
  • выделение бесцветной или кровянистой жидкости из носа или ушей;
    • После травмы ребенок плакал, во время плача, как и все дети, шмыгал носом. Плакать перестал, но остался насморк, которого до травмы не было. К врачу!
  • любые, даже незначительные, нарушения со стороны органов чувств.
    • После травмы хуже слышит или слышит что-то не то, туман или двоение в глазах, необычный вкус во рту, как-то не так пахнет, снижение кожной чувствительности, мурашки по коже… К врачу!
  • Вне зависимости от имеющихся симптомов обращение за медицинской помощью необходимо, если травма головы получена в состоянии алкогольного опьянения или под действием наркотических веществ.
  • ВНИМАНИЕ!
  • Опасные симптомы могут появиться не сразу, поэтому родители должны внимательно наблюдать за ребенком как минимум в течение 24 часов после травмы головы, даже если эта травма кажется незначительной.

Список литературы

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

ЧМТ- черепно-мозговая травма

АТФ – аденозинтрифосфат

  1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. // Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. В 3х томах // Москва, 1998-2002
  2. Крылов В.В. и соавт. Состояние нейрохирургической службы Российской федерации// Журнал Нейрохирургия, 2016, №3
  3. Крылов В.В. и соавт. // Повреждения задней черепной ямки // Москва, 2005
  4. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа при тяжелой черепно-мозговой травме// Москва ,2014
  5. Крылов В.В., Петриков С.С. “Нейрореанимация”: Практическое руководство – М.осква, 2010.-
  6. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. Лекции по нейрореанимации // М: Медицина. – 2009.
  7. Потапов А.А. и соавт. // Доказательная нейротравматология // Москва, 2003
  8. Лекции по черепно-мозговой травме: Учебное пособие / Под ред. В.В. Крылова. – М.:Медицина, 2010.
  9. Management Of Severe Head Injury 1996 // Brain Trauma Foundation, USA
  10. Bullock R, et al. // Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury 2000 // Brain Trauma Foundation, USA 21
  11. Head injury. Pathophysiology and management / Edited by P.L. Reilly, R. Bullock . – London.: Hodder Arnold. 2nd ed. – 2005 г. – 501 p.
  12. Bullock M. R et al. // Surgical Management of Traumatic Brain Injury 2002// Brain Trauma Foundation, USA
  13. Bullock  R. Chestnut R. et al. // Guidelines for the surgical Management of Traumatic Brain Injury // Neurosurgery 2006- 58: S2-1-S2-62
  14. Evidence-Based Medicine Working Group // Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. // JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5.
  15. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. 3-е издание. / Совместный проект фонда  Brain Trauma Foundation, American  Association of Neurological Surgeons (AANS), Congress of Neurological Surgeons (CNS), совместной секции по нейротравме и реаниматологии AANS/CNS // Jornal of Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24. – Приложение 1. – 106 р.
  16. Мааs A.I.R. // Current recommendations for neurotrauma // Current Opinion in Critical Care 2000, 6: 281-292.
  17. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. // Arch. Intern. Med. – 1990 Vol. 150. – P. 1811—1818.
  18. Woolf S. H. // Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines.// Arch Intern Med. 1992 May;152(5):946-52.
  19. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. // Arch Intern Med. 1993 Dec 13;153(23):2646-55.
  20. Kurland D. and al. Hemorrhagic Progression of a Contusion after Traumatic Brain Injury: A Review//J Neurotrauma. 2012 Jan 1; 29(1): 19–31.
  21. Carney N, Totten AM, O?Reilly C et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. / Neurosurgery. 2016 Sep 20.
  22. Крылов В.В., Петриков С.С. “Нейрореанимация”: Практическое руководство – Москва, 2010.
  23. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. Лекции по нейрореанимации // М: Медицина. – 2009
  24. Potapov AA, Krylov VV, Gavrilov AG et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of severe traumatic brain injury. Part 2. Intensive care and neuromonitoring. / Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2016;80(1):98-106
  25. Ekeh AP, Dominguez KM, Markert RJ, McCarthy MC. Incidence and risk factors for deep venous thrombosis after moderate and severe brain injury. J Trauma. Apr 2010;68(4):912-915. PMID: 19996795
  26. Farooqui A, Hiser B, Barnes SL, Litofsky NS. Safety and efficacy of early thromboembolism chemoprophylaxis after intracranial hemorrhage from traumatic brain injury. J Neurosurg. Dec 2013;119(6):1576-1582. PMID: 24053504
  27. Nickele CM, Kamps TK, Medow JE. Safety of a DVT chemoprophylaxis protocol following traumatic brain injury: a single center quality improvement initiative. Neurocrit Care. Apr 2013;18(2):184-192. PMID: 23099845
  28. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg. Nov 1991;75(5):731-739. PMID: 1919695
  29. Крылов В.В., Петриков С.С., Солодов А.А. Внутричерепная гипертензия. – М.:Бином, 2016. – 216 с., илл.
  30. Le Roux P1, Menon DK, Citerio G. et al. The International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring in Neurocritical Care: evidentiary tables: a statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the European Society of Intensive Care Medicine. Neurocrit Care. 2014 Dec;21 Suppl 2:S297-361. doi: 10.1007/s12028-014-0081
  31. ESPEN Guidelines on enteral nutrition — Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
    C. L?ser, G. Aschl, X. H?buterne, E.M.H. Mathus-Vliegen, M. Muscaritoli, Y. Niv, H. Rollins, P. Singer, R.H. Skelly Clinical Nutrition 2005;24:848-861
  32. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition Clinical Nutrition 2006;25:177-360
  33. Acosta-Escribano J, Fernandez-Vivas M, Grau Carmona T, et al. Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective, randomized trial. Intensive Care Med. 2010. PMID: 20495781
  34. Sorrentino E, Diedler J, Kasprowicz M, et al. Critical thresholds for cerebrovascular reactivity after traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2012;16(2):258-266. PMID: 21964774
  35. Allen BB, Chiu YL, Gerber LM, Ghajar J, Greenfield JP. Age-specific cerebral perfusion pressure thresholds and survival in children and adolescents with severe traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med. Jan 2014;15(1):62-70. PMID: 24196011
  36. Ahmed N, Kuo YH. Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury. Surg Infect Jun 2007;8(3):343-347. PMID: 17635057
  37. Wang HK, Lu K, Liliang PC, et al. The impact of tracheostomy timing in patients with severe head injury: an observational cohort study. Injury. Sep 2012;43(9):1432-1436. PMID: 21536285.
  38. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, Keihm J, Chabal S, Winn HR. A randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N Engl J Med. Aug 1990;323(8):497-502. PMID: 2115976
  39. Temkin NR, Dikmen SS, Anderson GD, et al. Valproate therapy for prevention of posttraumatic seizures: a randomized trial. J Neurosurg. Oct 1999;91(4):593-600. PMID: 10507380.
  40. Andrews P.J., Sinclair H.L., Rodriguez  A. et al.  Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury / N Engl J Med 2015; 373:2403-2412
  41. Крылов, В.В. Прогрессирование очагов ушиба головного мозга: варианты и факторы риска / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, А.Ю. Кордонский // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л.Поленова. – 2014. – Т. VI, №3. – С. 37-45.
  42. Гаврилов А.Г. Внутричерепная гипертензия, смещение и деформация мозга при тяжёлой черепно-мозговой травме: диагностика, хирургическое лечение и прогноз. Дисс… д-ра мед. Наук. – Москва, 2016. – 303с.

Ушиб головного мозга

Распространенными причинами ушиба головного мозга являются бытовые, спортивные травмы и ДТП. В результате удара происходит смещение мозга, перемещение полушарий или гидродинамическое воздействие.

Легкая степень

Если диагностирована легкая степень ушиба, угроза жизни пациента отсутствует. После травмирования человек выглядит заторможенным, плохо ориентируется во времени. Может тревожить патологическая сонливость, боль, головокружение, позывы к рвоте.

Средняя степень

Травма часто совмещается с переломом костей черепа. Неврологические симптомы ярко выражены:

  • глазные яблоки непроизвольно двигаются;
  • зрачки левого и правого глаза выглядят неодинаково;
  • наблюдается неконтролируемое дрожание конечностей.

Человек долго находится без сознания. В этот период происходит многократная рвота. Может нарушиться сердечный ритм и повыситься температура.

Тяжелая степень

Нарушается работа сердца, проявляется артериальная гипертензия, ухудшается дыхание. Обычно у пациента снижается тонус мышц и важные рефлексы.

Большинство из них характеризуется тяжестью течения и развитием различных осложнений, однако есть менее опасные повреждения, которые в большинстве случаев проходят без серьезных последствий.

Реабилитация после черепно-мозговой травмы: как восстановиться после серьезной ЧМТ?

Одной из таких травм является ушиб головы. Игнорировать ушиб, даже если он кажется несильным, настоятельно не рекомендуется – итоги подобного легкомыслия могут быть самыми нежелательными.

Детский череп представляет собой довольно хрупкую конструкцию. Поскольку любой ребенок очень активен, вероятность травмы у него выше по сравнению с любым уже взрослым человеком. В категорию риска можно отнести и грудничков, у которых еще не произошло закрытие родничка, и черепные кости от удара смещаются.

Если ребенок упал и ударился, не стоит сразу впадать в панику. Задача родителя в такой ситуации – оперативно разобраться, насколько опасна травма. Выделяют такие типы патологии:

  • Ушиб мягких тканей головы. Одна из наиболее простых травм, которые могут случиться у малыша. Мозг в данном случае не травмируется. На участке получения удара просто появляется ссадина или шишка, которая без последствий через некоторое время заживет.Обычно при такой травме малыш, ударившись, может немного поплакать – минут 10-15, после чего успокоится и будет вести себя, как обычно. Если более ни единого симптома не проявится, обращаться за помощью к специалисту не нужно.
  • Сотрясение мозга. В некоторых случаях ушиб головы у ребенка становится причиной сотрясения мозга. О присутствии последнего сигнализируют следующие признаки:
    • непродолжительное время человек находится без сознания (хотя у грудных детей, как правило, сознание присутствует);
    • рвотные позывы;
    • повышенная потливость;
    • бледность кожи;
    • упадок сил;
    • сонливость;
    • снижение аппетита;
    • шум в голове и ушах, головные боли.
  • Ушиб головного мозга – диагноз достаточно пугающий. Сразу же после инцидента ребенок чаще всего теряет сознание: от нескольких секунд до часа. Если мозговая травма достаточно сильная, то возможны сбои в работе сердца и нарушение дыхательной функции.
  • Кроме общего тяжелого состояния, о наличии перелома черепа свидетельствует также истечение крови и ликвора из ушей (либо носа), а также образование вокруг обоих глаз темных синяков.
  • Данная симптоматика может проявляться не одномоментно, а через несколько часов после ушиба.

В связи с этим, независимо от того, сколько лет малышу, после удара следует с особенной внимательностью следить за его самочувствием и общим состоянием.

  1. Родители должны знать, в каких ситуациях их малыша подстерегает опасность.
  2. Так, для грудных детей опасно любое нахождение без присмотра взрослых даже на незначительной высоте от пола – на столе для пеленания или в коляске, а для детей старше – игры в отсутствие контроля взрослых.
  3. Полностью обезопаситься от такой ситуации, как травма головы у ребенка, не выйдет, но снизить риск ее получения вполне реально. Меры предосторожности зависят от возраста пострадавшего:
  • Дети до года. Поскольку выпадение грудничка со столика для пеленания не является редкостью, специалисты рекомендуют производить пеленание на специализированном столике, а на более мягкой поверхности – к примеру, на диване.Чтобы несколько смягчить падение, дополнительно рекомендуется постелить в непосредственной близости к дивану мягкий ковер или плед. Помимо этого, чтобы уберечь младенца, следует придерживаться еще нескольких правил:
    • не сводить с ребенка глаз;
    • придерживать малыша по возможности рукой;
    • при необходимости отлучиться брать младенца с собой. Особенно внимательными следует быть, когда ребенок научится сидеть. Первым делом следует купить низкую прогулочную коляску, в которой малыш сможет безопасно сидеть и лежать.
  • Дети старше года. Уберечь активных малышей старше года от падения помогут носочки со специальными резиновыми накладками. В тех же местах квартиры, где ребенок бегает особенно часто, рекомендуется постелить противоскользящие коврики.

    Не окажется лишним на первое время закрыть плотной тканью все острые углы и косяки. Часто дети ударяются головой, так как не справляются с удержанием равновесия. Во избежание подобной ситуации следует стулья и кресла держать дальше от окошек, а последние ни при каких обстоятельствах не оставлять открытыми.

Что делать при ушибе головы, и как диагностировать наличие патологии знает любой опытный врач. Обычно диагностические процедуры основываются на внешнем и неврологическом осмотрах.

Помимо того, собираются жалобы пострадавшего ребенка и сведения свидетелей получения травмы. Если есть риск, что повреждены не только мягкие ткани головы, обычно проводится МРТ либо МСКТ головного мозга.

В некоторых случаях может быть назначено дополнительное нейрофизиологическое обследование – например, ЭЭГ.

Наличие переломов костей черепа, кровоизлияний и прочих грубых нарушений чаще всего говорит об ушибе мозга. Если же четкая симптоматика отсутствует, неврологические нарушения не наблюдаются, вероятнее всего, речь идет о сотрясении мозга.

Как помочь?

Несмотря на тот факт, что мозг, как взрослого, так и любого малыша, имеет надежную защиту в виде костей черепа, именно коробка черепа в итоге оказывается первопричиной повреждения мозга и получения контузии при ударе. Все потому, что при ушибе головы мозг некоторое время двигается дальше по инерции и в итоге натыкается на кости черепной коробки. Именно таким образом происходит сотрясение.

Если удар столь силен, что случается перелом черепа, мозг может оказаться поврежденным костными осколками. В данном случае речь идет о черепно-мозговой травме. Первая помощь при ушибе головы подобного плана требует безотлагательного вызова реанимационной бригады.

До приезда специалистов необходимо выполнить следующие действия:

  1. Если травма головы у ребенка повлекла за собой потерю сознания, первым делом нужно проверить на наличие пульс и дыхание. В случае их отсутствия потребуется искусственное дыхание и массаж сердца (если у оказывающего помощь имеются соответствующие навыки).
  2. Если с пульсом все в порядке, маленького пациента надо уложить на бок так, чтоб предотвратить закупорку дыхательных путей рвотой либо языком и дать понюхать нашатырь либо протереть холодной водой. После этого вызвать скорую, подробно описав все наблюдаемые признаки травмы.
  3. Если малыш в сознании, его надо незамедлительно положить и проследить, чтоб он не двигался до приезда бригады скорой. Нельзя устраивать пострадавшего в положение сидя, даже если кажется, что у него просто ушиб мягких тканей головы. Не будучи специалистом, можно легко ошибиться.
  4. При отсутствии явных симптомов повреждения черепной коробки у ребенка к месту, на которое пришелся ушиб, нужно приложить холод. Это может быть лед или намоченная водой ткань. Такой компресс поспособствует снижению отека тканей и снизит болевые ощущения.
  5. Если на голове имеется рана, которая кровоточит, кожу вокруг нее надо смазать зеленкой либо йодом. Затем на рану накладывается салфетка из марли, а голова перевязывается.
  6. При наличии в ране костных осколков или инородных тел нельзя их удалять в рамках оказания первой помощью. Это может повлечь за собой серьезные последствия. Целесообразней дождаться врачей.
  7. Транспортировать ребенка с повреждением головы (даже если его надо просто переложить в другое место в ожидании скорой помощи) допускается только в горизонтальном положении.

Во время описанных выше действий, если имеет место ушиб головного мозга у детей, действовать нужно с особенной аккуратностью: нельзя сильно надавливать и делать ненужные движения. Бинт обязательно должен быть стерильным, чтобы случайно не занести инфекцию.

Ни в коем случае не следует недооценивать серьезности ушиба головы. Особенно если это касается ребенка.

Не вовремя выявленная и неправильно диагностированная травма может стать причиной целого ряда посттравматических нарушений: нарушения памяти, неврологического дефицита, развития эпилепсии и т.д.

Ушиб головного мозга возникает вследствие черепно-мозговой травмы, как правило, закрытой. Ушиб – это поверхностная травма головного мозга с повреждением мозгового вещества. Он может быть прямым, т.е.

возникнуть в месте воздействия удара, а может быть так называемым противоударным, возникающим в части мозга, противостоящей точке приложения силы. Этот вид повреждений относится к весьма частым, на их долю приходится до 30% всех черепно-мозговых травм.

Последствия ушиба головного мозга могут быть как весьма незначительными, так и весьма серьезными, вплоть до летального исхода, и не всегда тяжесть травмы можно определить без специализированной диагностики.

Поэтому при подозрении на ушиб головного мозга необходима госпитализация и обследование, причем желательно в самые короткие сроки после произошедшей черепно-мозговой травмы.

Для ушиба головного мозга характерно повреждение мозговых структур: сосудов, вещества мозга, мозговых оболочек, а иногда и костей черепа. В связи с тяжестью полученных повреждений различают три степени тяжести:

  • Легкая – одиночный участок повреждения, в процесс вовлекаются не более 1-2 соседних извилин, на вершинах которых отмечаются точечные кровоизлияния (петехии) в результате разрыва капилляров;
  • Средней тяжести – очагов повреждения может быть несколько, кровоизлияния более обширны, они имеют вид пропитанного кровью мозгового вещества, но мягкая оболочка мозга при этом не повреждена;
  • Тяжелая – один или множественные поврежденные участки могут иметь вид открытых ран, целостность мягкой мозговой оболочки нарушена, в зоне воздействия находится свободный ликвор (мозговая жидкость) и кровь в виде сгустков, мозговая ткань размозжена и имеет вид кашицы (детритная масса), в которой могут встречаться обломки черепных костей.

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Восстановление после инсульта

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Стандарт – общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета- анализами или когортными клиническими исследованиями).

Реабилитация после черепно-мозговой травмы: как восстановиться после серьезной ЧМТ?

Рекомендация. Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция – лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется – лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Синонимы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)- повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза. 

Тяжелая черепно-мозговая травма – остро развившееся нарушение функции мозга, вследствие воздействия  механической энергии при котором  пострадавший при поступлении в стационар  находится в крайне тяжелом  состоянии, снижение бодрствования от 8 до 5 баллов  

Терапия

Вылечить ушиб головного мозга можно медикаментозным способом или хирургическим путем. Сначала пациенту необходимо восстановить функцию дыхания и нормализовать внутричерепное давление.

Чтобы ускорить регенерацию поврежденных клеток, используются нейропротекторы; диуретики снижают отечность.

Если внутричерепное давление снизить не получается, состояние больного ухудшается, назначается трепанация черепа. Ее делает нейрохирург под общим наркозом.

Кома как последствие ЧМТ

Всем пострадавшим рекомендуется стационарный тип лечения со строгим постельным режимом. Основная масса больных проходит курс терапии в отделении неврологии.

Существует два основных подхода ведения пациентов с последствиями травмы головы: хирургический и терапевтический. Период лечения и подход к нему определяется общим состоянием пациента, тяжестью поражения, его типом (открытая или закрытая ЧМТ), локализацией, индивидуальными особенностями организма, реакцией на медикаменты. После выписки из стационара, больной чаще всего нуждается в курсе реабилитации.

Приложение В. Информация для пациентов

Функциональные исходы у пациентов с тяжелой ЧМТ целесообразно оценивать по шкале исходов Глазго (приложение Г4). Так же возможно применение дифференцированной шкалы исходов ЧМТ  (приложение Г5).

Факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения тяжелой ЧМТ: 

  1. Тяжесть сочетанной травмы по ISS{amp}gt;50 баллов
  2. Возраст старше 60 лет
  3. Степень бодрствования менее 6 баллов ШКГ
  4. Двусторонний мидриаз
  5. Артериальная гипотензия и гипоксемия
  6. Кровоизлияние в ствол мозга

После выписки из  нейрохирургического стационара пострадавший после тяжелой ЧМТ проходит длительный реабилитационный путь, при этом далеко не все неврологические и психические симптомы у него со временем исчезают многие остаются навсегда. Осложнения и последствия после тяжелой черепно-мозговой травмы могут быть различными.

При тяжелой черепно-мозговой травме, к сожалению, у многих пострадавших происходит длительная утрата трудоспособности, велика вероятность инвалидизации. В таких случаях очень важно своевременное и всестороннее медикаментозное лечение, а также неукоснительное соблюдение реабилитационных мероприятий по указанию лечащего врача.

Реабилитация после черепно-мозговой травмы: как восстановиться после серьезной ЧМТ?

Только в этом случае пострадавший может рассчитывать на минимальную потерю трудоспособности и минимальную группу инвалидности. В общем комплексе реабилитационных мероприятий важное значение уделяют лечебной физкультуре (ЛФК) и массажу.                                                                                                           Весь процесс реабилитации делится на 4 периода: ранний, промежуточный, поздний восстановительный и резидуальный.

Ранний реабилитационный период начинается практически сразу с начала лечения и длится несколько суток. В это время больной может делать некоторые пассивные физические упражнения, а также дыхательные упражнения. Реабилитацию пострадавшего в раннем реабилитационном периоде проводит персонал стационара

Промежуточный реабилитационный период длится от 5 до 50 суток после ЧМТ. В этот период определяются стойкие нарушения мозговых функций, характерные для данного вида травмы, выявляются гемипарезы или гемиплегии (реже тетрапарезы), нарушения координации движений, расстройства функции черепных нервов. Реабилитационные мероприятия заключаются в постепенном увеличении нагрузки разрешенных врачом физических упражнений, а также разнообразием дыхательных упражнений.

Дыхательные упражнения выполняют в различных исходных положениях и сочетают с пассивными и активными движениями конечностей. Больного обучают различным типам дыхания (диафрагмальному, грудному, смешанному). В этот период в целях реабилитации начинается активное применение лечебного массажа, а также упражнений по восстановлению нормального функционирования вестибулярного аппарата.

В поздний восстановительный период, который длится до 4-х месяцев продолжают лечение положением, дыхательные упражнения, некоторые пассивные движения. При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции значительно увеличивают общую нагрузку. Основное содержание занятий ЛФК составляют активные упражнения для восстановления нарушенных функций.

Резидуальный период (может продолжаться до 2 лет и более). На этом этапе особое внимание уделяется выработке компенсаций утраченных двигательных функций. Занятия в основном направлены на выработку навыков самообслуживания, трудовых навыков. Помимо специальных упражнений используют трудотерапию, занятия на тренажерах и специальных стендах

Санаторно-курортное лечение показано больным через 4 месяца после закрытой ЧМТ и через 6 месяцев после открытой ЧМТ. Рекомендуется лечение в местных неврологических санаториях и на бальнеологических курортах. Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются наличие психических нарушений, эпилепсии, выраженной ликворной гипертензии

Реабилитация после черепно-мозговой травмы: как восстановиться после серьезной ЧМТ?

В первую очередь пострадавшему и его родственникам следует помнить, что процесс реабилитации после ушиба головы – комплексный и длительный. Очень важно для больного создать позитивную психологическую обстановку. Для этого одному из родственников рекомендуется взять длительный отпуск, чтобы всегда быть рядом с тем, кто перенес эту сложную травму, и осуществлять за ним уход.

Важно также на весь восстановительный период переехать в тихую сельскую местность с чистой экологической обстановкой, подальше от промышленных предприятий, стрессов и психологических травм. Хорошо каждый день заниматься влажной уборкой и озонировать воздух в доме, где живет пострадавший.

В этот период у пострадавших от ЧМТ часто бывают бессонницы, но не следует злоупотреблять успокаивающими и седативными препаратами, а также транквилизаторами. Принимать их следует исключительно по назначению лечащего врача и в указанных им дозировках.  Не менее года больной должен придерживаться лечебной диеты с большим количеством белков и углеводов и малым содержанием жира. Алкоголь, крепкий чай, кофе, иные тонизирующие и энергетические напитки исключаются полностью, а в отдельных случаях – навсегда.

Пострадавшему должен быть обеспечен максимальный отдых и полный покой, должны быть исключены всякие стрессовые ситуации, в т. ч. просмотр телепередач, сидение в сети Интернет и прочее.  При внезапном возникновении прежней симптоматики или появлении новых патологий, связанных с деятельностью мозга, следует немедленно обращаться к неврологу.

Реабилитация

  • Рекомендуется проведение ранней реабилитации с первых суток после травмы.

Уровень убедительности рекомендаций  B (уровень достоверности доказательств – 2a).

Чтобы вернуть пострадавшего к полноценной жизни, необходима реабилитация. Это комплекс мер, которые используются для восстановления здоровья после купирования острых симптомов. В реабилитационном процессе после ЧМТ задействовано много врачей.

Тактика терапии зависит от степени тяжести травмы. Обычно лечение направлено на ликвидацию психологических нарушений, восстановление речевой, двигательной функции.

Рекомендуется лечебная физкультура, занятия на тренажерах, массаж, иглорефлексотерапия, электрофорез. В период реабилитации используются медикаменты, насыщающие ткани мозга кислородом, питательными веществами и витаминами.

1.2  Этиология и патогенез

В основе современной лежит  концепция первичных и вторичных повреждений. Первичные повреждения возникают результате непосредственного воздействия механической энергии. Вторичные повреждения – возникают вследствие сложных и многообразных механизмов, которые «включаются» в момент травмы. При воздействии внешнего травмирующего фактора  возникают  контактные повреждения черепа, его оболочек, сосудов головного мозга и его вещества.

При травме высоких скоростей (автоаварии, падение с высоты и др.) возникают линейные и угловые  ускорения головы, происходят  смещение и ротация мозга в полости черепа, полушарий мозга относительно его оси, кавитационные процессы, что также приводит к  первичному повреждению головного мозга. В зависимости от особенностей биомеханики травмы выделяют локальные и диффузные повреждения мозга.

Локальные  повреждения, как правило, возникают в результате прямого воздействия травмирующей силы или в результате контрудара.  Диффузные повреждения мозга, среди которых  выделяют диффузное аксональное и диффузное сосудистое повреждения,  возникают в результате ротационных механизмов. Чаще всего при ЧМТ наблюдают сочетание как локальных, так и  диффузных повреждений головного мозга.

При первичном повреждении   происходит нарушение структуры нейронов и глиальных клеток, образуются синаптические разрывы, возникает тромбоз сосудов и нарушается  целостность сосудистой стенки. Вокруг очага первичного повреждения формируется перифокальная зона, в которой клетки сохраняют свою жизнеспособность, но становятся крайне чувствительными к малейшим изменениям доставки кислорода и питательных веществ (зона пенумбры).

Вследствие сложных и многообразных патофизиологических механизмов, которые индуцируются в момент травмы и развиваются с течением времени,  возникают вторичные повреждения  мозга.   В ответ на первичное механическое повреждение в веществе мозга  возникает патологический процесс, являющийся  эволюционно выработанной воспалительной  реакцией.

Действие первичного травмирующего агента инициирует биохимические и иммунологические деструктивные процессы. Нарушаются процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях, увеличивается концентрация внутриклеточного кальция, освобождаются свободные радикалы кислорода и вазоактивные метаболиты арахидоновой кислоты,  активируются механизмы комплементного каскада и перекисного окисления липидов.

Вследствие повреждения мозга происходит  активация метаболизма нейронов, что сопровождается  истощением АТФ  и  нарушением функции кальциевого насоса. В результате   увеличивается проницаемость клеточных мембран для ионов кальция и выход кальция из внутриклеточных депо, что вызывает деполяризацию нервных окончаний и выброс из них «возбуждающих» нейротрансмиттеров (глутамата).

Глутамат, активируя постсинаптические комплексы, вызывает приток в клетку ионов натрия, деполяризацию,  и еще большее поступление ионов кальция через ионные каналы.  Следствием перегрузки клетки кальцием является ее повреждение, обусловленное активацией фосфолипаз, протеаз и нуклеаз, ведущее к нарушению целостности клеточных мембран, фосфорилирования и синтеза белков и экспрессии генома, лизису структурных белков клетки.

Гибель нейронов при ЧМТ также возникает вследствие процессов апоптоза. Апоптоз может запускаться как прямым воздействием  травмирующего агента на геном клетки, так и опосредованно – путем повреждающего действия  медиаторов воспаления.  Следствием действия факторов  вторичного повреждения мозга   являются нарушение доставки кислорода и питательных веществ к клеткам головного мозга и недостаточная их утилизация.

Особенно страдают клетки, близко расположенные к очагу первичного повреждения мозга (зона пенумбры).  Возникают нарушения церебральной микроциркуляции, оксигенации и метаболизма нейронов, развивается отек мозга и его ишемия.   Вторичные ишемические повреждения мозга возникают у 36–42,6% пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести и у 81–86,4% больных с тяжелой ЧМТ.

Развитие вторичных повреждений мозга существенно усугубляет тяжесть состояния пострадавших с ЧМТ, ухудшает  восстановление  психической и моторной деятельности  больных   и  повышает риск  развития неблагоприятного исхода. В связи с этим  предупреждение и своевременная коррекция факторов вторичного повреждения мозга  являются важнейшей задачей лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ.

1.3 Эпидемиология

В России более полумиллиона человек ежегодно получают ЧМТ, из них около 50 тысяч пострадавших умирают, а количество инвалидизированных вследствие травмы составляет около 2 миллионов человек. Прямые расходы на медицинскую помощь и нереализованный трудовой потенциал достигают 495 млрд. руб в год.

По данным Российского нейрохирургического института им. Поленова в РФ в 2006  году пострадавшие  с ЧМТ составили 56,9%  из 140617 больных,  находившихся на лечении в нейрохирургических отделениях. В 2015 году в Российской Федерации выполнено 21514 хирургических вмешательств по поводу черепно-мозговой травмы. По поводу хронической субдуральной гематомы в 2015 году оперировано 3136 пациентов и по поводу краниофациальной травмы- 1525 пострадавших.

В большинстве исследований отмечено, что черепно- мозговая травма чаще встречается среди детей, молодых людей до 30 лет и среди пожилых пациентов. Преимущественно ЧМТ получают мужчины. В различных исследованиях посвященных ЧМТ доля мужчин колеблется от 70 до 81%.  Доля мужчин и женщин в разных странах составляет от  1.2:1 в Швеции до  2.7:1 в Испании. В развивающихся странах это соотношение составляет- 4.8:1.

2.1 Жалобы и анамнез

У большей части пострадавших с тяжелой ЧМТ нарушено  бодрствование. У 35% пострадавших, подвергнутых хирургии уровень бодрствования снижен до комы. Наиболее частыми механизмами тяжелой ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты и насильственная травма. При первичном обследовании пострадавшего с тяжелой ЧМТ необходимо определить состояние жизненно важных функций – дыхания, артериального давления, пульса, температуры тела. При их нарушении дальнейшее обследование проводится параллельно реанимационным лечебным мероприятиям.

  • При сборе анамнеза рекомендовано точно выяснить обстоятельства, механизм и сроки получения травмы [1,7,8,11,15]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

2.2 Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано в обязательном порядке проводить общий осмотр больного с ЧМТ, особенно это касается осмотра пострадавшего, доставленного после авто- или железнодорожной аварии и падения с высоты. Врач должен обязательно лично тщательно провести внешний осмотр, отмечая деформации тела, изменения кожной окраски и видимых слизистых. Необходимо произвести пальпацию позвоночника, грудной клетки (пальпируя каждое ребро), живота, костей рук и ног, лицевого скелета [1,5,6,7,8,11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1 Консервативное лечение

3.1.1. Респираторная поддержка

  • Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома) [2223,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Не рекомендована длительная профилактическая гипервентиляция (РаС02 менее 25 мм рт. ст.) в первые 5 суток от ЧМТ [23,24,28]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Проведение кратковременной гипервентиляции рекомендовано в случае резкого ухудшения неврологического статуса или в течение более длительного времени, если внутричерепная гипертензия сохраняется, несмотря на применение протокола по снижению внутричерепного давления [2223,24,28,29].
  • В случае использования гипервентиляции с РаCO2 {amp}lt; 30 мм рт. ст. рекомендовано измерять насыщение гемоглобина крови кислородом в яремной вене и определять артериовенозную разницу по кислороду [22,23,24,28,30].

3.1.2. Церебральное перфузионное давление и гемодинамика

  • Рекомендуется поддерживать систолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. и более [21,23,24]
  • Целевой уровень церебрального перфузионного давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм рт. ст. [21,23,2429,34,35]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Рекомендуется избегать агрессивных попыток поддержания церебрального перфузионного давления более 70 мм рт. ст. при помощи катехоламинов и инфузионных растворов из-за риска развития острого повреждения и отека легких [2123,34,35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Не рекомендуется допускать снижение уровня церебрального перфузионного давления до 50 мм рт. ст. и менее [21,23,24,34].

3.1.3. Коррекция внутричерепной гипертензии

  • Коррекцию внутричерепного давления рекомендовано начинать при превышении порога 20 мм рт. ст. в течение 5 минут и более [21,23,24,29,30].
  • Базовая (профилактическая) терапия рекомендована для профилактики и устранения факторов, которые могут ухудшить или ускорить развитие внутричерепной гипертензии [2223,24,29,30]. К специфическим факторам, которые могут привести к повышению внутричерепного давления, относят нарушение венозного оттока из полости черепа (неправильное положение головы больного, психомоторное возбуждение), расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), гипертермию, артериальную гипо- и гипертензию, судорожный синдром [2223,24,29,30].
  • При неэффективности профилактических мер для коррекции внутричерепного давления более 20 мм рт. ст. рекомендовано применять «пошаговый» алгоритм снижения ВЧД, который включает КТ головного мозга, контролируемый сброс цереброспинальной жидкости по вентрикулярному дренажу, применение гиперосмолярных растворов, барбитуратов [2223,24,29,30].
  • Рекомендован постоянный контролируемый сброс цереброспинальной жидкости по вентрикулярному дренажу ввиду большей эффективности для снижения внутричерепного давления,  по сравнению с прерывистым дренированием [21,23,29].
  • Гиперосмолярные растворы (маннитол и гипертонический раствор хлорида натрия) рекомендованы для коррекции внутричерепной гипертензии. Противопоказанием для применения гиперосмолярных растворов ввиду опасности развития острой почечной недостаточности являются увеличение осмоляльности плазмы крови до 320 мОсм/кг и более и/или гипернатриемия до 160 ммоль/л и более.[22,23,24,29]
  • Ранняя (в течение 2,5 часов), краткосрочная (48 часов после ЧМТ) гипотермия не рекомендована для улучшения исходов у пострадавших с тяжелой ЧМТ [2140].
  • Барбитураты рекомендованы для коррекции рефрактерной внутричерепной гипертензии под контролем артериального давления [2123,24,29,30]

3.1.4. Обезболивание и седация

  • Рекомендовано применение стандартных подходов к обезболиванию, независимо от степени угнетения уровня бодрствования при проведении инвазивных манипуляций [22,23]
  • Не рекомендовано применение барбитуратов для профилактики внутричерепной гипертензии [21,23]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Использование пропофола для седации рекомендовано при тщательном контроле показателей гемодинамики [2122,23]

3.1.5. Противосудорожная терапия

  • Не рекомендуется профилактическое применение противосудорожных препаратов [21,22,23,24,38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а).

  • Противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) рекомендованы к применению у пострадавших с высоким риском развития ранних судорог в остром периоде ЧМТ (при наличии очагов повреждения в корковых отделах головного мозга, вдавленных переломов костей свода черепа,  проникающей ЧМТ, внутричерепных гематом и при развитии приступа судорог в первые 24 после ЧМТ) [21,23,243839].

3.1.6. Стероиды

  • Не рекомендовано применение глюкокортикоидов у пострадавших с тяжелой ЧМТ, за исключением достоверно выявленных случаев диэнцефального повреждения и, как следствие, гормональной недостаточности [21,23,24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Реабилитация после черепно-мозговой травмы: как восстановиться после серьезной ЧМТ?

3.1.7. Искусственное питание

  • Рекомендовано раннее начало искусственного питания (начиная с первых суток после ЧМТ), удовлетворяющего потребностям пострадавшего в белке и энергии [22,23,24,32].
  • Рекомендован контроль энергетического баланса организма при помощи расчетных уравнений или непрямой калориметрии. Рекомендуемый базовый уровень энергии получаемой пострадавшим с искусственным питанием составляет 20-25 ккал/кг массы тела в сутки. [22,23,24,32]
  • Рекомендовано применение назоеюнального зондового кормления для снижения частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии [2133]
  • При длительном зондовом кормлении (более 1 месяца), необходимости продолжения искусственного питания и отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству рекомендуется выполнение чрезкожной пункционной гастростомии [2223,24,31].

3.1.8. Профилактика инфекционных осложнений

  • Для профилактики аспирационных осложнений рекомендовано проведение ранней интубации трахеи и поддержание необходимого давления в манжетах эндотрахеальных трубок (20 – 25 см вод. ст.) [22,23,24].
  • Рекомендовано выполнение трахеостомии для уменьшения частоты инфекционных осложнений при прогнозируемой продленной искусственной вентиляции легких [2124]. Раннее наложение трахеостомы (первые 5 суток после начала ИВЛ) может привести к снижению длительности проведения респираторной поддержки [2123,26,27].
  • Катетеры для наружного вентрикулярного дренирования, пропитанные антибактериальным препаратом рекомендовано применять для профилактики внутричерепных инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • При назначении антибактериальной терапии рекомендовано учитывать фармакокинетические свойства препарата, выбирать дозировку с учетом минимально подавляющие концентрации, при необходимости проводить своевременную смену антибактериального средства [22,23,24]

3.1.9. Профилактика тромбозов глубоких вен голени

  • Рекомендовано применение компрессионного эластического трикотажа или периодическую пневмокомпрессию нижних конечностей с первых суток всем пострадавшим с тяжелой ЧМТ [21222325].    
  • Низкомолекулярные или нефракционированные гепарины могут быть использованы в сочетании с компрессионной терапией. Фармакологическая профилактика рекомендована при  повышенном риске тромбоэмболических осложнений и стабильном течении ЧМТ [21,23,26,27]
  • Нет достаточных доказательств предпочтительного препарата, дозах и сроках фармакологической профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. [2126,27]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Хирургия эпидуральных гематом

  • Рекомендовано удаление эпидуральной гематомы объемом более 30 см3  независимо от степени бодрствования (в отдельных случаях при незначительном превышении указанного объема эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием дислокационной симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ-контролем). При меньшем объеме гематомы показанием к хирургическому удалению являются общий объем патологического очага более 60 см3 , компрессия охватывающей цистерны, снижение бодрствования пострадавшего от момента получения травмы до операции [1,8, ,9,10,12,13] 

     Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендовано проведение консервативного лечения при тщательном неврологическом и КТ контроле в нейрохирургическом стационаре у пострадавших с эпидуральной гематомой объемом менее 30 см3 , толщиной менее 15 мм, при смешении срединных структур менее 3 мм при сохраненном бодрствовании, отсутствии очаговой неврологической симптоматики [1,8, ,9,10,12,13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендовано проведение экстренного хирургического вмешательства при наличии показаний [1,8, ,9,10,12,13].
  • В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы [1,8,9,10,12,13]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2.2 Хирургия субдуральных гематом

  • Рекомендовано удаление  острой субдуральной гематомы объемом более 40 см3 толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от уровня бодрствования пострадавшего. Хирургическое вмешательство показано также пострадавшим с гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдаются снижение степени бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт.ст [1,8, ,9,10,12,13].
  • Рекомендовано проведение мониторинга ВЧД у пострадавших с острой субдуральной гематомой при снижении бодрствования до комы [1,8,9,10,12,13]. 
  • Пострадавшим с острой субдуральной гематомой при наличии показаний к операции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке [1,8,9,10,12,13].

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендовано выполнение декомпрессивной трепанации черепа у пострадавших с острой субдуральной гематомой при объеме гематомы более 150 см3 , снижении бодрствования 6 и менее баллов по ШКГ [1,8,9,10,12,13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3b).

3.2.3 Хирургия ушибов головного мозга  

  • Рекомендовано проведение хирургического лечения при очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению или при наличии признаков масс-эффекта на компьютерных томограммах [1,8,9,10,12,13] .

 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Факторами риска прогрессирования очагов ушиба больших полушарий головного мозга являются: объем геморрагического компонента очага ушиба при поступлении более 18 см?, наличие прилежащей к очагу ушиба эпи- или субдуральной гематомы, механизм травмы, связанный с воздействием энергии высокой интенсивности (ДТП, падение с высоты) [20,41].
  • Рекомендовано проведение хирургического удаления очагов ушиба при снижении бодрствования до комы с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3 , если смещение срединных структур {amp}gt; 5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн мозга на компьютерных томограммах, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3 [1,8,9,10,12,13].
  • Пострадавшим с ушибом головного мозга при наличии показаний к операции  рекомендовано проведение экстренного хирургического вмешательства [1,8,9,10,12,13]. 

 Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендовано выполнение декомпрессивной трепанации черепа у пострадавших с ушибом головного мозга при рефрактерном повышении ВЧД [16,7,8,11,15,42]. 
  • Рекомендовано проведение консервативной терапии  при условии мониторного контроля и КТ в динамике у пострадавших с ушибом головного мозга головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на компьютерной томограмме [1,8,9,10,12,13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

3.2.4 Хирургия повреждений задней черепной ямки  

  • Рекомендовано проведение хирургического лечения у пострадавших с при повреждениях задней черепной ямки при объеме эпидуральной гематомы объемом более 25 см3 , повреждениями мозжечка латеральной локализации более 20 см3, окклюзионной гидроцефалии, латеральной дислокации IV желудочка [1,3,8].

https://www.youtube.com/watch?v=zZjl0pgVIyc

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3a).

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть