Отравление фосфорорганическими соединениями неотложная помощь алгоритм

Физиология

Фосфорорганические инсектициды представляют класс химических соединений, активно связывающихся с молекулами холинэстеразы и имеющих сходную структуру. 

Нейромедиатор ацетилхолин присутствует в окончаниях всех постганглионарных парасимпатических нервов, в нервно-мышечных соединениях, а также в парасимпатических и симпатических ганглиях. В норме холинэстераза по завершении нейрохимической передачи возбуждения быстро гидролизует ацетилхолин до неактивных фрагментов — холина и уксусной кислоты. У человека известны две основные холинэстеразы — эритроцитарная, или истинная (ацетилхолинэстераза), и сывороточная (псевдохолинэстераза).

Главный механизм интоксикации фосфорорганическими инсектицидами соответствует ковалентному соединению фосфатных радикалов с активными центрами холинэстераз, что ведет к превращению последних в каталитически инертные белки. Эти инсектициды действуют как необратимые ингибиторы холинэстеразы. Их связь с ферментом не рвется спонтанно, без фармакологического вмешательства, а через 24—48 ч непрерывного связывания холинэстераза необратимо денатурируется.

Ингибирование холинэстеразной активности ведет к накоплению ацетилхолина в синаптической щели. Это вызывает сверхстимуляцию с последующим прекращением нервной передачи как в центральной, так и в периферической нервной системе, что обусловливает различные физиологические и метаболические расстройства.

Таким образом, воздействие фосфорорганических инсектицидов препятствует синаптическому проведению в центральной и периферической нервной системе на уровне как мускариновых нейроэффекторных соединений (постганглионарные парасимпатические нервные окончания), так и никотиновых рецепторов (вегетативные ганглии и скелетные нервно-мышечные соединения).

Отравление фосфорорганическими соединениями и отравление карбаматами имеют одинаковую клиническую картину и идентичные патофизиологические механизмы. Однако ингибирование холинэстеразы карбаматами самопроизвольно прекращается, и они слабо проникают в ЦНС. В целом карбаматы менее токсичны, и отравление ими имеет менее продолжительное и более доброкачественное клиническое течение.

Общие сведения

ФОВ — фторангидриды фосфорной или метилфосфоновой кислоты. Отравления ими составляют 1-2% от общего числа острых экзотоксикозов. Яд способен проникать сквозь кожу, не повреждая ее. При высоких концентрациях ксенобиотика патологическая симптоматика возникает уже через несколько минут. Распыленные в воздухе фосфорорганические соединения образуют стойкое облако, расположенное около поверхности земли, которое сохраняется на протяжении 4-6 часов.

Отравление фосфорорганическими веществами

Отравление фосфорорганическими веществами

Экспозиция

Пути воздействия фосфорорганических соединений на человека весьма вариабельны, так как эти соединения эффективно абсорбируются при пероральной, кожной, конъюнктивальной, желудочно-кишечной и дыхательной экспозиции. Обычно отравление происходит при их сельскохозяйственном использовании, при случайной экспозиции, попытках самоубийства и (редко) при покушениях на убийство.

Известно множество случаев интоксикации у сельскохозяйственных работников при обработке различных культур; реже сообщается о случаях отравления у промышленных рабочих, занимающихся производством или транспортировкой ядохимикатов. Отравление наблюдалось и у представителей других профессий, работающих на участках, недавно обработанных инсектицидами.

Дети часто получают отравление во время игр в таких местах или при контакте с сельскохозяйственным инвентарем, использовавшимся для инсектицидной обработки, а также при заглатывании ядохимикатов. Как показывает проведенное Haddad исследование отравлений фосфорорганическими соединениями в США, наиболее частым причинным фактором является самоубийство;

Время появления симптомов отравления фосфорорганическими инсектицидами зависит от способа и степени экспозиции, однако обычно их возникновение наблюдается уже через 12—24 ч после экспозиции. Впрочем, следует отметить, что новейшие фосфорорганические соединения с большей жирорастворимостью, например дихлорфентион и фентион, могут не вызывать холинергического криза вплоть до нескольких дней, а симптоматика сохраняется в течение нескольких недель или даже месяцев с периодическими рецидивами, несмотря на адекватную терапию, вероятно, из-за первоначального накопления в липидах и последующего перераспределения.

Причины

Абсолютное большинство случаев связано с нарушением правил техники безопасности при обработке полей или помещений от насекомых. Отравление фосфорорганическими веществами возникает при отказе от использования противогаза, недостаточной герметичности защитных костюмов, направлении распылителя на людей. Подобные интоксикации обычно бывают легкими или среднетяжелыми, поскольку доза полученного средства сравнительно мала. Другие возможные причины:

  • Токсикомания. Пик встречаемости приходился на 80-90-е годы XX века. Сегодня отмечается устойчивая тенденция к снижению числа подобных случаев. Производные фосфорной кислоты способны вызывать галлюцинации и измененное состояние сознания, что до определенного момента делает их востребованными среди наркозависимых лиц.
  • Военные действия. При проведении военных кампаний и террористических актов могут использоваться боевые отравляющие вещества: зоман, зарин. Отравление тяжелое, поскольку применяются стойкие, способные к долговременному поддержанию высокой концентрации формы ФОВ. Полулетальная доза зарина — 1,7 г, зомана — 60 мг.
  • Суицид. Попытки покончить с собой с помощью фосфорорганических соединений сравнительно редки, их частота не превышает 3-4% от общего количества суицидов. Как правило, используются распространенные инсектициды, обладающие средней или малой токсичностью: карбофос, хлорофос, бромофос и демуфос, поэтому эффективность способа не слишком высока.

Клиническая картина

В течении острых отравлений ФОС принято выделять 3 периода:

  1.  острый — 1-3 сутки;
  2.  осложнений — 4-14-е сутки;
  3.  отдаленных последствий — до 3-х лет.

Проявления острых отравлений определяются стадией и тяжестью интоксикации и осложнениями (конечно, на второй стадии — в виде пневмонии, токсического гепатита, нефропатии, миокардиодистрофии и др.), а отдаленные последствия — в форме астеновегетативного синдрома, миелорадикулоневритов, полиневритов.

По скорости нарастания проявлений острого отравления фосфорорганическими соединениями различают молниеносную и медленно текущую формы (легкое отравление, отравление средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Пострадавшие с легким отравлением жалуются на:

  • головокружение,
  • головную боль,
  • боль в глазах,
  • светобоязнь,
  • «туман в глазах»,
  • иногда на психомоторное возбуждение или подавленность,
  • тошнота,
  • рвота,
  • спастические боли в животе,
  • понос,
  • иногда на затруднение дыхания,
  • чувство сжатия в груди.

У них имеются потливость, бледность кожи, саливация, в некоторых — умеренная бронхорея, умеренный миоз, с нарушением реакций зрачков на свет, дрожание век и вытянутых пальцев. Тахикардия, небольшая гипертензия. Мочеиспускание учащенное. Активность холинэстеразы уменьшена на 20-50%.

Более тяжелые проявления характерны для отравлений средней тяжести. У пострадавших появляются признаки бронхоспазма и нарушения ЦНС:

  • психомоторное возбуждение,
  • галлюцинации,
  • дезориентация,
  • атаксия,
  • расстройства координации движений,
  • миофибриляция (языка, лица, голеней, груди),
  • миоз,
  • спазм аккомодации и нарушения зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются брадикардия или тахикардия, гипертензия органов дыхания — одышка с затруднением выдоха, дыхание шумное или типа Чейна-Стокса; желез — саливация, бронхорея, потливость; в легких — сухие и влажные хрипы, при пероральном отравлении — тошнота , рвота, боль в животе, понос. Мочеиспускание непроизвольное. Судороги отсутствуют. Активность холинэстеразы уменьшена на 51-70%.

Для тяжелой формы медленно протекающих острых отравлений, кроме указанных холиномиметических проявлений, характерны судороги и потеря сознания, позже — бронхоспазм. Дыхание становится клокочущим, отмечается значительное количество пенистого секрета. Фибрилляция охватывает все мышцы. Во время судорог теряется сознание.

Крайне тяжелое острое отравление ФОС характеризуется прекращением судорог, появлением паралича и комы. Сознание, как и рефлексы, теряется, растет цианоз, снижается температура тела. Дыхание аритмичное, поверхностное, частое. Растет частота сердечных сокращений, возможна пароксизмальная желудочковая тахикардия. Имеется острая сосудистая недостаточность (коллапс). Активность холинэстеразы не превышает 10% от нормальной.

Летальность на токсической стадии отравления ФОС достаточно высока. Пострадавшие лица умирают от внезапной остановки сердца или фибрилляции желудочков, центрального паралича или от острой респираторной недостаточности в связи с параличом дыхательных мышц.

Клинические проявления острого отравления ФОС в значительной степени определяются путями проникновения яда в организм. При пероральном поступлении летальной дозы яда уже через 10-15 мин появляются признаки острой интоксикации, через 20-30 мин — кома, а через 3-9 часов — смерть. При затяжном течении острого отравления смерть наступает на 2-6-е сутки.

При чрескожном проникновении первые признаки проявляются позже, иногда даже через 2-3 суток. Они могут возникать внезапно после легких проявлений, в виде слабости, головной боли, подергивания мышц, потливости в месте контакта яда с кожей.

При слабом или умеренном отравлении пациенты обычно остаются бодрыми, с ясным сознанием, но жалуются на различные симптомы, включая головную боль, головокружение, затуманенность зрения, слабость, нарушение координации движений, фасцикуляцию мышц, тремор, диарею, спазмы в животе, а иногда и стеснение в груди, стридорозное дыхание и продуктивный кашель. На тяжелое отравление указывают любые эпизоды недержания мочи, конвульсии или обмороки.

Следует отметить, что симптоматика при однократной и умеренной экспозиции может сохраняться в течение нескольких недель после первого контакта с ядохимикатом. Хроническая и умеренная экспозиция может проявляться неспецифическими симптомами, включающими слабость, повышенную утомляемость, общее недомогание и анорексию.

фосфор в периодической системе

Симптомы становятся понятнее при их дифференциации в зависимости от эффекта холинергической сверхстимуляции на уровне мускариновых, никотиновых и ЦНС-рецепторов. Мускариновая сверхстимуляция проявляется гиперактивностью парасимпатической системы, включая миоз, гиперсекрецию слюнных, слезных и бронхиальных желез, бронхостеноз, тошноту, рвоту, диарею, недержание мочи и кала, а также брадикардию.

Никотиновые эффекты включают мышечную фасцикуляцию, спазм и мышечную слабость. Кроме того, сверхстимуляция никотиновых рецепторов в симпатических ганглиях может перекрыть парасимпатическую стимуляцию и вызвать тахикардию, гипертензию и активацию мозгового вещества надпочечников. Многие авторы считают самыми надежными клиническими признаками интоксикации фосфорорганическими соединениями миоз и мышечную фасцикуляцию.

Лабораторные данные

Рутинные лабораторные анализы непригодны для диагностики отравления фосфорорганическими веществами и, как правило, неинформативны, за некоторым исключением: нередкой находкой являются некетонная гипергликемия, а также гипокалиемия, лейкоцитоз (со сдвигом влево или без него), повышенная активность сывороточной амилазы, гликозурия и протеинурия. Рентгенография грудной клетки обычно неинформативна, но в тяжелых случаях может выявить признаки отека легких.

С точки зрения патофизиологии всегда следует ожидать брадикардию, обусловленную вагальной (парасимпатической) стимуляцией сердца при избытке ацетилхолина. Однако из-за одновременной стимуляции никотиновых рецепторов (вегетативные ганглии) парасимпатический эффект может накладываться на симпатический. На ЭКГ при остром отравлении фосфорорганическими веществами могут определяться различные аномалии: идиовентрикулярные ритмы, многообразные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, torsade de pointes, фибрилляция желудочков, полная блокада сердца и асистолия. 

Классически сердечные аритмии при таком отравлении имеют две фазы: транзиторную фазу при интенсивной симпатической стимуляции, вызывающей синусовую тахикардию, и следующую за ней фазу крайне сильной парасимпатической стимуляции, что проявляется синусовой брадикардией, предсердно-желудочковой блокадой и аномалиями сегмента ST и зубца Т. Обычно наблюдается увеличение интервала Q—T.

Диагностика

Классическая клиническая картина при серьезном отравлении фосфорорганическими веществами включает сильное возбуждение или коматозное состояние с профузным потоотделением, сужением зрачков, фасцикуляцией мышц, брадикардией и дыхательной недостаточностью различной степени. Часто наблюдается увеличение оральной и бронхиальной секреции, а также недержание мочи и кала. Иногда присутствует чесночный запах, присущий фосфорорганическим соединениям. 

Окончательный диагноз отравления фосфорорганическими инсектицидами ставится при определении пониженной активности холинэстеразы в крови. Двумя основными холинэстеразами у человека являются эритроцитарная холинэстераза (истинная, ацетилхолинэстераза), присутствующая в нервной ткани и красных кровяных тельцах, и сывороточная холинэстераза (псевдохолинэстераза), находящаяся в печени и плазме крови. Активность и той, и другой холинэстеразы можно и нужно измерить, хотя для получения этих лабораторных результатов требуется немало времени.

Теоретически анализ на ацетилхолинэстеразу является более точным; как полагают, его результаты более достоверно отражают степень синаптической холинэстеразной активности. Измерение уровня сывороточной холинэстеразы (псевдохолинэстеразы) является более чувствительным тестом; этот уровень легче определяется в большинстве лабораторий, но он может быть менее специфичным индикатором фосфорорганического отравления, чем уровень ацетилхолинэстеразы. 

Низкая активность псевдохолинэстеразы может наблюдаться и как генетический вариант, а также при некоторых патологических состояниях, например при недостаточном питании, острой инфекции или заболевании печени. Она постепенно возвращается к норме в течение нескольких дней или недель после экспозиции даже в отсутствие лечения, тогда как восстановление активности ацетилхолинэстеразы происходит со скоростью не более 1 % в сутки, и для ее нормализации в тяжелых случаях требуется 3—4 мес. При слабом отравлении уровень холинэстеразы падает на 20—50 %; при ее активности ниже 10 % наблюдаются тяжелые клинические проявления. 

Следует отметить, что нормальные границы уровня холинэстеразы достаточно широки, и некоторые индивиды могут демонстрировать определенную интоксикацию фосфорорганическими веществами при “нормальном” уровне ацетилхолинэстеразы. Так что этот показатель лишь помогает поставить диагноз и не имеет особого значения при коррекции клинических симптомов. Некоторые лаборатории способны идентифицировать фосфорорганические вещества в лаважной жидкости (при промывании желудка) и в моче. 

Лечение

Анамнез отравления фосфорорганикой (или обоснованное подозрение на него) в сочетании с соответствующими данными объективного исследования определяет выбор специфического лечения. Бессимптомным пациентам требуется только наблюдение. Медицинская помощь при серьезном отравлении заключается в агрессивном очищении пищеварительного тракта, поддержании дыхания и применении специфических антидотов.

Восстановление функции дыхательных путей

Первая задача лечения — восстановление проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции. При серьезном отравлении фосфорорганическими веществами обычно наблюдается респираторный дистресс, обусловленный избыточной орофарингеальной секрецией, бронхоспазмом и параличом дыхательной мускулатуры. 

В редких случаях острое лечение требует аспирации обильного ротоглоточного отделяемого и рвотных масс. При тяжелом отравлении часто возникает необходимость в трахеальной интубации и механической вентиляции. Если для облегчения интубации применяется деполяризующий нервно-мышечный блокатор сукцинилхолин, то следует иметь в виду, что его действие может быть весьма продолжительным вследствие ингибирования псевдохолинэстеразы. Перед введением атропина необходимо улучшить оксигенацию тканей (насколько это возможно), чтобы свести к минимуму риск желудочковой фибрилляции. 

Атропин

Атропин действует как физиологический антидот при наличии избыточного ацетилхолина, конкурентно блокируя его воздействие на мускариновые рецепторы и ослабляя чрезмерную парасимпатическую стимуляцию, обусловленную инактивацией ацетилхолинэстеразы. Сульфат атропина вводят внутривенно в повторных дозах до появления симптомов атропинизации (мидриаз, тахикардия, прилив крови к лицу, ксеростомия, ангидроз и др.). При атропиновой терапии зрачки обычно расширяются, однако ориентироваться только на этот признак при оценке адекватности терапии не стоит. При умеренном отравлении взрослые пациенты получают 2 мг (внутривенно) каждые 5—15 мин, пока не наступит достаточной атропинизации. Доза для детей — 0,05 мг/кг; при необходимости дозу повторяют каждые 15 мин. 

Важно сознавать, что при тяжелом отравлении имеет место выраженная рефрактерность к атропину и могут потребоваться его массивные дозы, что иногда приводит к исчерпанию больничных запасов препарата. Агрессивная терапия обязательна, так как причиной безуспешности лечения, по-видимому, чаще всего является неадекватная атропинизация. Следует помнить, что атропин не действует на никотиновые рецепторы скелетных нервно-мышечных соединений или на симпатические ганглии, хотя он может благоприятно влиять на симптомы ЦНС. Атропин не ускоряет регенерацию ингибированной или денатурированной холинэстеразы. 

Деконтаминация

После начальной стабилизации состояния пациента проводится деконтаминация, включающая удаление всей загрязненной фосфорорганическими веществами одежды и тщательное мытье тела водой с мылом. В некоторых случаях предполагается повторное мытье кожи, на этот раз этанолом и водой. Необходимо, чтобы весь персонал, контактирующий с пациентом, носил защитную одежду и перчатки для предупреждения случайного поглощения ядохимиката кожей. 

Рвотный корень, активированный уголь, слабительное

Если фосфорорганический инсектицид был проглочен, необходимо опорожнение желудка. Если пациент в сознании, можно дать ему рвотный корень, а затем слабительное и активированный уголь. Однако применение сиропа ипекакуаны требует осторожности, поскольку даже в случае слабых первоначальных проявлений отравления не исключено быстрое прогрессирование симптомов вплоть до сильных судорог и комы. У пациентов в ступоре следует провести трахеальную интубацию, ввести широкопросветную гастральную трубку и промыть желудок. После завершения промывания вводятся активированный уголь и слабительное. 

Пралидоксим

После взятия крови для рутинных лабораторных исследований и определения сывороточного и эритроцитарного уровней холинэстеразы вводится пралидоксим. Пралидоксим (протопам, 2-РАМ-хлорид) является биохимическим антидотом при интоксикации фосфорорганическими соединениями, который выполняет две функции. Он купирует холинергическое воздействие на никотиновые рецепторы, которое не снимается атропином. Эти холинергические эффекты включают мышечную слабость и фасцикуляцию, а также стимуляцию симпатических ганглиев. 

Кроме того, по имеющимся данным, пралидоксим реактивирует холинэстеразу, фосфорилированную фосфорорганическими соединениями, если он применяется не позднее чем через 24—36 ч после острой экспозиции. Если он не вводится в указанный период времени, то может произойти изменение комплекса фермент-фосфорорганическое соединение, т. е. необратимая денатурация холинэстеразы. В такой ситуации восстановление нормальной функции фермента потребует полной регенерации его разрушенных молекул, а этот процесс занимает несколько недель. 

Благоприятное действие пралидоксима включает следующее: 

  • реактивацию холинэстеразы за счет дефосфорилирования ее активных центров; 
  • непосредственное химическое связывание и детоксикацию несвязанных фосфорорганических молекул; 
  • эндогенный антихолинергический эффект при нормальных дозах препарата. 

Хотя пралидоксим неодинаково эффективен против всех ингибиторов холинэстеразы, его польза документально доказана во многих случаях интоксикации фосфорорганическими инсектицидами. Его надо использовать независимо от типа инсектицида, вызвавшего интоксикацию. В отношении показаний к его применению при отравлении карбаматами, клиническую картину которого бывает невозможно отличить от проявлений отравления фосфорорганическими инсектицидами, такой определенности нет. Пациентам с холинэстеразной интоксикацией пралидоксим лучше всего назначать, ориентируясь только на клиническую картину, пока не будет идентифицирован конкретный токсин. 

Начальная доза пралидоксима — 1 г в/в в течение 15— 30 мин. Детям дают 20—50 мг/кг за тот же период времени. Максимальная скорость инфузии — половина обшей дозы в минуту. Последующие дозы можно вводить через 1—2 ч после начальной дозы, а затем по показаниям каждые 10—12 ч. Рекомендуется также непрерывное внутривенное вливание пралидоксима (0,5 г/ч). Мышечная слабость и фасцикуляция обычно проходят через 10—40 мин после введения. 

Пралидоксим обладает слабой собственной токсичностью. При внутривенном введении в нормальных дозах (1—2 г) он не вызывает существенных побочных эффектов у здоровых индивидов, но при пероральном применении у значительного процента пациентов отмечаются слабая тошнота и рвота. 

Осложнения

Острые осложнения при отравлении фосфорорганическими инсектицидами, которые могут потребовать срочного лечения, включают эпилептические судороги и сложные желудочковые аритмии. Судороги легко купируются внутривенным диазепамом или лорезапамом, пока острое отравление не будет излечено. Серьезные желудочковые аритмии, не отвечающие на лидокаин, бретилий и(или) 

кардиоверсию

, лучше всего устраняются внутривенным изопротеренолом и сверхстимуляцией сердечного ритма при непрерывном кардиомониторинге. 

После значительной экспозиции фосфорорганических инсектицидов некоторое время могут сохраняться неспецифические симптомы, такие как головная боль, ухудшение памяти, депрессия, спутанность сознания и периферические невропатии; их точная биохимическая природа неизвестна.

Патогенез

Основным патогенетическим механизмом действия ФОВ является подавление активности холинэстеразы на 30-80%, нарушение процессов синтеза и гидролиза ацетилхолина. Отравление фосфорорганическими веществами крайне тяжелой степени приводит к 100% ингибированию фермента. Происходит накопление АЦХ в синапсах, что сопровождается их перевозбуждением, нарушением работы головного мозга, сердца, гладкой и поперечнополосатой мускулатуры. Полное восстановление ЦНС наступает через 147 суток, системы крови — через 48 суток.

Токсикант обладает и прямым возбуждающим влиянием на холинергические структуры, поэтому тяжесть интоксикации не всегда соответствует количеству заблокированной холинэстеразы. Также ФОВ сенсибилизирует холинорецепторы организма к собственной ХЭ, что ведет к рецидиву симптоматики после полного очищения от отравляющего вещества. Последний механизм включает ускоренное высвобождение накопившегося ацетилхолина, что провоцирует его чрезмерное накопление на пресинаптических мембранах.

Лабораторные данные

Рутинные лабораторные анализы непригодны для диагностики отравления фосфорорганическими веществами и, как правило, неинформативны, за некоторым исключением: нередкой находкой являются некетонная гипергликемия, а также гипокалиемия, лейкоцитоз (со сдвигом влево или без него), повышенная активность сывороточной амилазы, гликозурия и протеинурия. Рентгенография грудной клетки обычно неинформативна, но в тяжелых случаях может выявить признаки отека легких.

С точки зрения патофизиологии всегда следует ожидать брадикардию, обусловленную вагальной (парасимпатической) стимуляцией сердца при избытке ацетилхолина. Однако из-за одновременной стимуляции никотиновых рецепторов (вегетативные ганглии) парасимпатический эффект может накладываться на симпатический.

Классически сердечные аритмии при таком отравлении имеют две фазы: транзиторную фазу при интенсивной симпатической стимуляции, вызывающей синусовую тахикардию, и следующую за ней фазу крайне сильной парасимпатической стимуляции, что проявляется синусовой брадикардией, предсердно-желудочковой блокадой и аномалиями сегмента ST и зубца Т. Обычно наблюдается увеличение интервала Q—T.

Классификация

Отравление фосфорорганическими веществами может подразделяться по наименованию токсиканта (зарин, карбофос, зоман); путям поступления яда (ингаляционный, трансдермальный, пероральный); механизму возникновения (непредумышленное поражение, суицид, военные действия); периоду интоксикации (скрытый, острый, осложнений и последствий). В клинической практике распространена классификация по степени тяжести:

  1. Легкая. Заблокировано не более 20-30% холинэстеразы. Ведущими являются следующие синдромы: невротический, миотонический, кардиальный, желудочно-кишечный, нарушения дыхания. Возникает при кратковременном пребывании на зараженном участке, чаще при неаккуратном применении бытовых инсектицидов.
  2. Средней тяжести. Объем заблокированного фермента варьируется от 30 до 80%. Основные синдромы: психоневротический, бронхоспастический. Возможно появление признаков, соответствующих легкой интоксикации. Встречается при попытках суицида с применением малотоксичных веществ или при длительном пребывании в зоне, обработанной инсектицидами.
  3. Тяжелое и летальное. Основу клинической картины составляет судорожно-паралитический синдром. Присутствует выраженное нарушение дыхания, гемодинамики. Развивается при попадании в зону действия боевых газов, пероральном или ингаляционном приеме высокотоксичных ФОВ. Сопровождается ранними и поздними осложнениями.

Диагностика

Отравление фосфорорганическими соединениями неотложная помощь алгоритм

Диагноз выставляется на основании симптомов поражения нервной системы:

  • диагностика отравлений ФОС

    нарушение зрения

    подёргивание мышц;

  • судороги;
  • гиперсаливация;
  • нарушение зрения;
  • нарушение работы кишечника.

Нужно внимательно осмотреть место, где находился пострадавший. Наличие специфического керосиново-чесночного запаха от незнакомых веществ может натолкнуть на мысль о наличии ФОС в помещении. В последующем биохимическое исследование крови поможет окончательно поставить диагноз.

В течение острого отравления выделяют молниеносную и медленнотекущую формы. У пострадавших с молниеносной формой судорожный синдром развивается в течение 30 минут после контакта с фосфорорганическими соединениями.

Классическая клиническая картина при серьезном отравлении фосфорорганическими веществами включает сильное возбуждение или коматозное состояние с профузным потоотделением, сужением зрачков, фасцикуляцией мышц, брадикардией и дыхательной недостаточностью различной степени. Часто наблюдается увеличение оральной и бронхиальной секреции, а также недержание мочи и кала. Иногда присутствует чесночный запах, присущий фосфорорганическим соединениям.

Окончательный диагноз отравления фосфорорганическими инсектицидами ставится при определении пониженной активности холинэстеразы в крови. Двумя основными холинэстеразами у человека являются эритроцитарная холинэстераза (истинная, ацетилхолинэстераза), присутствующая в нервной ткани и красных кровяных тельцах, и сывороточная холинэстераза (псевдохолинэстераза), находящаяся в печени и плазме крови. Активность и той, и другой холинэстеразы можно и нужно измерить, хотя для получения этих лабораторных результатов требуется немало времени.

Теоретически анализ на ацетилхолинэстеразу является более точным; как полагают, его результаты более достоверно отражают степень синаптической холинэстеразной активности. Измерение уровня сывороточной холинэстеразы (псевдохолинэстеразы) является более чувствительным тестом; этот уровень легче определяется в большинстве лабораторий, но он может быть менее специфичным индикатором фосфорорганического отравления, чем уровень ацетилхолинэстеразы.

Низкая активность псевдохолинэстеразы может наблюдаться и как генетический вариант, а также при некоторых патологических состояниях, например при недостаточном питании, острой инфекции или заболевании печени. Она постепенно возвращается к норме в течение нескольких дней или недель после экспозиции даже в отсутствие лечения, тогда как восстановление активности ацетилхолинэстеразы происходит со скоростью не более 1 % в сутки, и для ее нормализации в тяжелых случаях требуется 3—4 мес. При слабом отравлении уровень холинэстеразы падает на 20—50 %; при ее активности ниже 10 % наблюдаются тяжелые клинические проявления.

Следует отметить, что нормальные границы уровня холинэстеразы достаточно широки, и некоторые индивиды могут демонстрировать определенную интоксикацию фосфорорганическими веществами при “нормальном” уровне ацетилхолинэстеразы. Так что этот показатель лишь помогает поставить диагноз и не имеет особого значения при коррекции клинических симптомов. Некоторые лаборатории способны идентифицировать фосфорорганические вещества в лаважной жидкости (при промывании желудка) и в моче.

Основа диагностики — клиническая картина и анамнез пациента. Постановкой диагноза занимается врач скорой помощи или токсиколог специализированного центра (при самостоятельном обращении пострадавшего). Требуются консультации гастроэнтеролога, невролога и других специалистов. Патологию дифференцируют с отравлением наркотиками, нейротоксическими ядами, веществами, способными воздействовать на активность холинэстеразы (ингибиторы овуляции, миорелаксанты, мышьяк, глюкокортикостероиды). Методы обследования:

  • Физикальные. Отмечается спутанность сознания, заторможенность, кома. При осмотре — цианоз или бледность кожи, спонтанные подергивания отдельных групп мышц или клонико-тонические судороги. АД выше или ниже нормы, дыхание затруднено, пульс урежен. При аускультации легких могут выслушиваться влажные хрипы, присутствует продуктивный кашель.
  • Лабораторные. Изменение цвета индикатора при лабораторной пробе составляет 22-40 минут. Отмечается сдвиг pH крови в кислую сторону, нарушение электролитного баланса. Парциальное давление кислорода снижено, нарастает содержание углекислого газа. При поражении почек накапливается мочевина, креатинин. На фоне печеночной патологии отмечается повышение АСТ, АЛТ.
  • Аппаратные. Используются преимущественно для диагностики осложнений. Отек легкого проявляется летучими тенями на рентгенограмме, при бронхоспазме резко снижен объем форсированного выдоха. На ЭКГ — мерцательная аритмия, тахикардия, обусловленная непосредственным поражением миокарда или гипотонией.

Неотложная помощь при отравлении фосфорорганическими соединениями

Отравление фосфорорганическими веществами проявляется симптоматикой поражения нескольких органов и систем. Со стороны респираторного аппарата отмечается бронхоспазм, экспираторная одышка, кашель с отделением большого количества мокроты, диспноэ, отек легких. Нарушение работы ЖКТ приводит к возникновению рвоты, тошноты, схваткообразных абдоминальных болей, непроизвольной дефекации. Потовые и слюнные железы реагируют увеличением секреции – наблюдается слюнотечение, повышенная потливость.

Поражение сердечно-сосудистой системы сопровождается брадикардией, ослаблением гемодинамики, транзиторным ростом уровня АД с его последующим падением. Реакция органов зрения заключается в появлении миоза, анизокории, спазма аккомодации (пострадавший теряет способность видеть на большом расстоянии). При тяжелых интоксикациях определяется резкая слабость, непроизвольные подергивания изолированных групп мышц, параличи и парезы. Возможны судороги, угнетение сознания вплоть до комы, признаки подавления активности дыхательного и сосудодвигательного центра.

симптомы отравления фосфорорганическими соединениями

поражение нервной системы

Отравление фосфорорганическими соединениями неотложная помощь алгоритм

Попав человеку внутрь, фосфорорганические соединения быстро всасываются в полости рта, затем в желудке и кишечнике. Практически моментально попадают в кровь. Отравление фосфороорганическими веществами опасно своими последствиями: около 50% ФОС преобразуются в организме в более токсичные соединения, для яда характерно циклическое превращение.

Фосфорорганические соединения в первую очередь поражают нервную систему. В развитии острого отравления принято выделять три периода.

  1. Острый — первые трое суток.
  2. Период осложнений — с 4-го по 14 день.
  3. Период отдалённых последствий, который может длиться до трёх лет.

Острый период отравления фосфором характеризуется возбуждением систем организма. Поражается центральная и периферическая нервная система, что выражается в следующих симптомах.

  1. Нарушение зрения.
  2. последствия отравления фосфорорганическими соединениямиИзбыточное выделение слюны — гиперсаливация, повышенное потоотделение.
  3. Бронхоспазм, брадикардия или урежение ритма сердца.
  4. Усиливается перистальтика кишечника, появляются спастические боли, впоследствии наблюдается нарушение стула в виде диареи.
  5. К симптомам отравления фосфором относится мышечная слабость, подёргивание мышц различных групп.
  6. Паралич дыхательной мускулатуры, нарушение дыхания.
  7. Признаки поражения центральной нервной системы: возбуждение, одышка, появление судорог, нарушение сердечного ритма, увеличение с последующим снижением давления, повышение и понижение температуры.
  8. Если отравляющее вещество поступило в организм в большой концентрации наступает помрачение сознания, кома, паралич дыхательного центра.
симптомы отравления фосфором

снижение давления

Во втором периоде развития отравления симптомы несколько ослабевают, но к ним присоединяются другие признаки.

  1. Отсутствие рефлексов.
  2. Цианоз кожи.
  3. Снижение давления.
  4. Отёк головного мозга.

Дополнительно во второй стадии интоксикации фосфором может присоединиться пневмония, токсический гепатит, поражение почек.

Третий период — отдалённые последствия, при которых поражается нервно-мышечная система, почки и печень.

Первая помощь при отравлении фосфорными соединениями зависит от пути попадания отравляющего вещества в организм.

  1. Если ФОС попали через рот пострадавшему немедленно промывают желудок с помощью зонда, вводят сульфат магния, активированный уголь, вазелиновое масло.
  2. При ингаляционном отравлении человека следует немедленно вынести из помещения, промыть желудок, ввести слабительное и противоядие (антидот).
  3. Поражённые участки кожи нужно обмыть водой с мылом, 2% раствором соды, обработать хлорамином.

Осложнения

Острые осложнения при отравлении фосфорорганическими инсектицидами, которые могут потребовать срочного лечения, включают эпилептические судороги и сложные желудочковые аритмии. Судороги легко купируются внутривенным диазепамом или лорезапамом, пока острое отравление не будет излечено. Серьезные желудочковые аритмии, не отвечающие на лидокаин, бретилий и(или) 

кардиоверсию

, лучше всего устраняются внутривенным изопротеренолом и сверхстимуляцией сердечного ритма при непрерывном кардиомониторинге. 

После значительной экспозиции фосфорорганических инсектицидов некоторое время могут сохраняться неспецифические симптомы, такие как головная боль, ухудшение памяти, депрессия, спутанность сознания и периферические невропатии; их точная биохимическая природа неизвестна.

Все осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние возникают на 1-2 сутки с момента интоксикации. Поздние могут быть диагностированы с 3 до 150-200 дня. К первым относятся центральный паралич дыхания, обусловленный поражением соответствующего центра головного мозга, рецидивирующий бронхоспазм, острая пневмония, миокардиодистрофия, интоксикационный психоз, нефропатия и гепатопатия с развитием полиорганной недостаточности. Частота встречаемости ранних осложнений составляет около 5-7%.

На поздних сроках может формироваться периферический паралич дыхательной мускулатуры, токсическая энцефалопатия, полиневрит, астеновегетативный синдром. У некоторых пациентов определяются сохраняющиеся парезы и гемипарезы конечностей, поражение нервов, сопровождающееся нарушением функции внутренних органов, недержание кала, мочи. Также возможен рецидив клинической картины интоксикации. Отравление фосфорорганическими веществами осложняется поздними патологическими явлениями в 3-4% случаев.

Симптомы отравления фосфорорганическими соединениями

Речь пойдёт о химических веществах, которые в промышленности и в быту носят название ФОС (ФОВ). Фосфорорганические соединения — это группа сложных веществ, в состав которых входят фосфорные кислоты.

в чем содержится фосфор

Где используются фосфорорганические соединения?

  1. обработка растений удобрениями с фосфором В сельском хозяйстве для обработки садов, виноградников, овощей и зерновых культур.
  2. Для борьбы с паразитами животных.
  3. На вооружении армии в качестве боевых отравляющих веществ (зарин, зоман и V-газы).
  4. В медицинской практике (капли в офтальмологии, в хирургии препараты для нормализации работы мышц желудочно-кишечного тракта, в лечении педикулёза).

Каждый может столкнуться с одним из производных фосфора в своей жизни, не зная об этом. Поэтому нужно быть во всеоружии, если произошло отравление ФОС.

Фосфорорганические соединения — это чаще всего твёрдые или жидкообразные летучие вещества, большинство из которых имеют специфический керосиново-чесночный запах. Хорошо растворимы в жирах и плохо в воде. Токсичность водных растворов при температуре 35° C сутки увеличивается до 35 раз.

Фосфорорганические соединения входят в состав многих вещей, с которыми ежедневно сталкивается в жизни человек. Они попадают в организм в основном через дыхательные пути, пищеварительную систему или кожу. Отравление фосфорорганическими соединениями случается при употреблении заражённой воды, продуктов питания, обработанных такими веществами, при попадании ФОС на кожу во время обработки помещений, одежды и белья.

симптомы отравления фосфором

снижение давления

Профилактика отравлений ФОС

Полное восстановление занимает около двухсот дней. На протяжении этого периода могут возникать отсроченные осложнения. Время госпитализации больных с легкой и средней степенью поражения обычно не превышает 10-15 суток. Длительность стационарного лечения тяжелых пострадавших зависит от течения соматической стадии экзотоксикоза и регенеративных возможностей организма. Смертность составляет 12,9%. Основная причина летальных исходов — паралич центра дыхания, несвоевременно оказанная медицинская помощь.

Чтобы предотвратить отравление фосфорорганическими веществами, необходимо строго соблюдать требования техники безопасности. Во время работы с пестицидами и гербицидами используются изолирующие противогазы, одежда, не позволяющая токсиканту попасть на кожу. Солдаты, принимающие участие в боевых действиях, должны быть обучены навыкам распознавания химической опасности и обеспечены средствами защиты. Дома ФОВ нужно хранить в закрытых помещениях, куда не имеют доступа дети и люди с нестабильной психикой.

Чтобы не произошло заражение нужно соблюдать правила безопасности.

  1. С соединениями фосфора работать только в закрытой одежде, так вещества не попадут на кожу.
  2. Профилактика отравлений ФОС — не допускать детей к ёмкостям, содержащим этот продукт, вовремя утилизировать тару.
  3. В случае когда яд попал на одежду — её следует немедленно снять, поражённые волосы и ногти состричь.

Специфические признаки отравления фосфором — поражение нервной системы на всех уровнях. Каждый орган может быть задет при остром отравлении ФОС. Единственное правильное решение, которое нужно принять при подозрении на отравление — своевременная госпитализация в больницу. Это не только спасёт жизнь человеку, но и избавит его от хронических тяжёлых заболеваний впоследствии.

Лечение отравлений ФОС

Антидотами при отравлении фосфорорганическими соединениями являются:

  • «Диазепам»;
  • «Атропина сульфат»;
  • «Дипироксим»;
  • «Изонитрозин».
Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть