Осколочное ранение в голову

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Клинические проявления при огнестрельных ра­нениях черепа и головного мозга отражают весьма сложный и многогранный процесс, характеризую­щийся строго закономерной сменяемостью фаз травматической болезни головного мозга. Особен-

ности морфологии раны черепа и мозга заключают­ся в «многоэтажном» строении со слоями различ­ного функционального значения и гистологической структуры. С одной стороны это малодифференцированные, обильно кровоснабжаемые покровы че­репа, обладающие высокой сопротивляемостью к инфекционному воздействию и высокой репаративной способностью, с другой — высокодифференцированные ткани мозга с крайне низкими репаративно-регенераторными возможностями, практически лишенные противомикробной защиты.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Клинические проявления ранения мозга опре­деляются, прежде всего, степенью разрушения церебральных структур, зависящей от глубины про­никновения ранящего снаряда и его кинетической энергии.

Огнестрельных ранений черепа и головного мозга основывается на данных неврологического, хирур­гического, рентгенологического и лабораторного исследований. Важнейшей задачей диагностического процесса в этот период является определение по­казаний и противопоказаний к хирургическим вме­шательствам, а также очередности их выполнения.

Обследование раненого начинается со сбора анамнеза, имеющего важнейшее значение для уточ­нения сроков и механизма ранения с целью макси­мально точного осмысления возможных вариантов этиопатогенеза течения дальнейших периодов ра­нения. Важно уточнить в каких условиях, каким образом, когда и где, каким именно видом огне­стрельного оружия нанесено ранение.

Исследование жизненно важных функций зак­лючается прежде всего в оценке дыхания (ритм и число дыхательных движений, проходимость ды­хательных путей), измерении артериального дав­ления и числа сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления приводит к компенса­торному повышению артериального давления в сочетании с брадикардией.

Схема заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью.

Артериальная гипотония с другими признаками шока обычно не бывает свя­зана с изолированной черепно-мозговой травмой, поэтому у таких раненых следует предпринимать дополнительные диагностические усилия по выяв­лению внечерепных повреждений. Патологические типы дыхания и гипертермия в остром периоде ранения чаще всего свидетельствуют о тяжелом поражении стволовых отделов мозга.

Общехирургический осмотр — следующий этап обследования раненого, заключается в выявлении видимых или прогнозируемых по механизму пора­жения внечерепных повреждений (патологическая деформация конечности, наличие ран, клиничес­кие проявления внутри полостного кровотечения и пр.). Акцентированное внимание на своевремен­ную диагностику внечерепных повреждений долж­но быть обращено на лица с взрывными поражени­ями, особенно сопровождающихся расстройствами сознания.

Неврологическое обследование должно включать в себя, прежде всего, оценку состояния сознания (предпочтительнее по шкале А. Р. Шахновича), ве­личину зрачков и фотореакции, функции других глазодвигательных нервов, функцию всех черепно-мозговых нервов, состояние рефлекторно-двигательной сферы, чувствительности, речи, психики.

Неврологический осмотр в динамике, как прави­ло, через 1 — 1,5 часа может дать существенную ди­агностическую информацию и понимание сути происходящих патогенетических процессов. Так, постепенно расширяющийся зрачок на фоне угне­тения фотореакции имеет существенное значение в диагностике нарастающей фланговой компрес­сии мозга, а постепенное изменение ротации го­ловы и взора свидетельствует о латерализации по­вреждения мозга и переходе стадии раздражения в стадию выпадения функции в зоне локализации «центра поворота глаз и головы в противополож­ную сторону».

Расширение обоих зрачков на фоне угнетения фотореакций и корнеальных рефлексов свидетельствует о тяжелом поражении ствола моз­га и служит поздним и неблагоприятным прогнос­тическим признаком. Местное исследование раны рассматривается как важнейший и информативный фрагмент обследования при черепно-мозговых ра­нениях.

Однако, оно может быть эффективным только после выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волосяного покрова головы. По этой же причине местный осмотр и ревизия раны выполняются только в условиях перевязочной диа­гностического отделения специализированного гос­питаля. На этапе квалифицированной помощи эти мероприятия не выполняются, а объем манипуля­ций ограничивается только остановкой продолжа­ющегося наружного кровотечения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

При внешнем осмотре раны обращают внима­ние на характер отделяемого из раны. Выделение ликвора или мозгового детрита свидетельствует о проникающем характере ранения и в условргях пе­ревязочной дальнейшая ревизия таких ран не про­водится, а раненые направляются в операционную. Труднее всего решить вопрос о характере ранения при множественных и небольших ранениях.

Классификация огнестрельных ранений мирного времени

При этом, после обработки кожи и осмотра ран, тупым пуговчатым зондом без усилий исследуется глуби­на каждом раны. Определяемая при этом шерохо­ватость кости, а также обнаружение костных от­ломков свидетельствуют о повреждении костных структур и возможности проникающего ранения. При обнаружении костных повреждений дальней­шие попытки зондирования раны должны быть прекращены, а раненые направляются в операци­онную для проведения исчерпывающей хирурги­ческой обработки.

Применение зондирования — столь ценного метода диагностики при фронто-орбиталъных ра­нениях — оказывается невозможным из-за необхо­димости проведения инструмента через орбиту, что несет высокий риск травматизации интраорбитальной части зрительного нерва. В этой ситуации ис­пользуется другой прием: рана заполняется стериль­ным изотоническим раствором хлористого натрия и при наблюдении обращают внимание на изме­нение уровня раствора в ней, а также пульсацию уровня жидкости.

Методы рентгенологической диагностики ране­ний черепа и головного мозга крайне необходимы и существенно дополняют информацию, получен­ную с помощью уже описанных методов. В обяза­тельном порядке производится краниография в четырех проекциях (фронтальная, правая и левая боковые и задняя полуаксиальная).

С целью вери­фикации положения инородных тел производятся дополнительные краниограммы в т.н. тангенциаль­ных проекциях, когда каждое инородное тело выво­дится в краеобразующую плоскость, что позволяет осознать пространственное положение его в поло­сти черепа. Однако не следует переоценивать воз­можности рентгенологических методов иссле­дования, особенно при применении современных видов оружия, обуславливающих множественность ранений и высокую плотность ранящих снарядов, зачастую рентген-неконтрастных.

В этих условиях при анализе рентгенограмм необходимо оценивать не только абсолютные, но и детально анализиро­вать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения. Так, по нашим данным прямые рентгенологические признаки при фронто-орбитальных ранениях в виде дефекта костной ткани отмечены только в 26,5% случаев, в то время как косвенный рентгенологический признак — сниже­ние пневматизации придаточных пазух имел место у 76% раненых.

Интракраниально инородные тела были выявлены при обзорной краниографии толь­ко у 26% раненых, в 32% наблюдений установить пространственное соотношение инородных тел не представлялось возможным из-за большого их числа (более 8 осколков в исследуемой зоне). В 41% слу­чаев проникающие ранения были нанесены рент­ген-неконтрастными ранящими снарядами.

Рентгенологические признаки наличия газа в полости черепа свидетельствуют о проникающем характере повреждения, хотя и выявляются отно­сительно редко — до 20,5%. В отношении совре­менных методов — компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии — можно с сожалением констатировать факт невозможности их применения на передовых этапах по целому ряду причин — это и отсутствие пригодных для исполь­зования в полевых условиях установок, и доста­точно напряженное финансовое положение, и ог­раниченные возможности применения КТ и МРТ при наличии металлических ранящих снарядов в полости черепа.

Не следует переоценивать диагностические воз­можности ЭХО-энцефалоскопии и каротидной ангиографии у раненых с проникающими ранения­ми черепа и мозга в остром периоде, т.к. полученная с их помощью информация крайне редко играет оп­ределяющую для тактики хирургического вмеша­тельства роль. При сочетанных и множественных повреждениях, особенно часто наблюдаемым при взрывах, транспортных травмах и падениях с вы­соты, диагностический комплекс должен охваты­вать не только оценку явных повреждений, но и активное выявление предполагаемых травм и ра­нений, исходя из особенностей их биомеханики.

У всех раненых этой группы необходимы экстренное проведение рентгенографии грудной клетки, об­зорная рентгенография органов брюшной полос­ти, шейного отдела позвоночника, костей таза, электрокардиографические исследование. Исполь­зование этого комплекса диагностических приемов позволяет своевременно выявить повреждения, наиболее часто встречающиеся при подобном ме­ханизме травмы или ранения, — ушибы сердца и легких, повреждения наиболее уязвимых сегмен­тов опорно-двигательного аппарата, а также па­ренхиматозных органов. Существенное значение в последней ситуации имеет диагностический лапароцентез.

Лабораторные данные, частью комплексного обследования пострадавших, представляют собой важный резерв совершенствования диагностичес­кого комплекса, помогают уточнить и объективи­зировать клинический симптомокомплекс пораже­ния. Важно отметить, что в лечении современных боевых повреждений, характеризующихся необыч­ной сложностью и многогранностью патогенетических механизмов, данные лабораторного иссле­дования превращаются в важнейший инструмент объективизации тяжести ранения и эффективнос­ти проводимых лечебных мероприятий.

Наряду с общеклиническими показателями состояния крови, мочи, традиционно подвергающихся исследованию при всех видах травм и ранений с характерными изменениями, отражающими степень кровопоте-ри, выраженность инфекционно-воспалительных реакций, боевые черепно-мозговые повреждения характеризуются специфическими изменениями показателей клеточного, иммунологического и биохимического состава крови, ликвора, отража­ющими специфику именно этого вида ранений.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

В основу современной классификации боевых по­вреждений черепа и головного мозга положена ра­нее существовавшая классификация, основанная на анализе опыта Великой Отечественной войны 1941—1942 гг., усовершенствованная и дополнен­ная в связи с формированием качественно иных боевых повреждений в связи с появлением новых видов оружия.

Слепое проникающее ранение дробью с близкого расстояния. КТ. Аксиальный срез.

В настоящее время среди боевых черепно-мозго­вых повреждений принято различать: огнестрельные ранения, боевые, травмы и взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой от­крытые повреждения, нанесенные первичными ранящими снарядами или вторичными поврежда­ющими факторами.

К боевым травмам относят открытые или зак­рытые повреждения черепа или головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связан­ные с прямым травмирующим воздействием пора­жающих факторов оружия.

Под взрывным поражением принято понимать слож­ное многофакторное воздействие поражающих фак­торов взрывного устройства — взрывной ударной волны, раняших снарядов, термического воздействия.

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга не претерпела существенных изме­нений и основывается на предложенном в 1917 году Н.Н. Петровым делении всех огнестрельных ране­ний на ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ранения.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким и наблюдаются примерно в 50% случаев. При этом ранящий снаряд обусловливает прямое повреждение только мягких тканей. В зависимости от глубины проникновения ранящего снаряда в мяг­кие ткани головы принято различать: 1) ранения мягких тканей с повреждением только кожных по­кровов; 2) ранения мягких тканей с повреждением кожи и апоневроза; 3) ранения мягких тканей с повреждением кожи, апоневроза и надкостницы.

Для первых характерно поверхностное располо­жение мелких инородных тел, как правило, вто­ричных осколков, подавляющее большинство из которых являются множественным» с высокой плотностью поражения кожи в виде ссадин и мелких отверстии. После удаления ранящих снарядов края раны остаются сближенными за счет эластичной тяги неповрежденного апоневроза, в связи с чем хирур­гическая обработка таких ран не требуется.

При повреждении кожи и апоневроза характер­но зияние раны. При касательных пулевых ранениях раны имеют вид борозды с вывернутыми и размоз­женными краями. Наличие «мостика» неповрежден­ной кожи между входным и выходным отверстия­ми при касательных ранениях свидетельствует о высокой вероятности «трансляционной» травмы мозга в проекции раневого канала с формировани­ем внутричерепных повреждений даже при отсут­ствии рентгенологических признаков повреждения костной ткани в этой зоне.

Ранение дробью с дальнего расстояния. Дробь в основном в мягких тканях головы. Рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Определить (по рентгенограм­мам) проникла ли дробь в полость черепа, а если проникла, то какая ее часть — невозможно.

Этот вид ранений мяг­ких тканей необходимо рассматривать как потен­циально тяжелую форму поражения, а раненые в обязательном порядке подвергаются педантично­му неврологическому осмотру, выполняется люм-бальная пункция, а рана подлежит тщательной хирургической обработке с ревизией раневого ка­нала на всем протяжении.

Этот контингент не сле­дует направлять в госпиталь для легкораненых, а необходимо лечить в условиях нейрохирургическо­го госпиталя до определения исхода. Однако у 56,9% раненных в мягкие ткани имеют место опосредо­ванные повреждения головного мозга и его оболо­чек вследствие передачи кинетической энергии через сохраненную костную ткань на мозговые структуры по аналогии с закрытыми повреждени­ями, что сопровождается клиникой сотрясения или ушиба мозга, а в 4,5% случаев — формированием внутричерепных гематом.

Непроникающие ранения характеризуются по­вреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболоч­ки и встречаются в 20% случаев. При этом очаги размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы диагностируются в 86,7% случаев, одна­ко, крайне редко развивается дислокационный синдром, требующий оперативного вмешательства,

в большинстве случаев санация контузионных оча­гов достигается консервативной терапией.

Проникающие ранения характеризуются огне­стрельным переломом костей свода или основания черепа с нарушением целостности твердой мозго­вой оболочки и непосредственным проникновени­ем бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в под обол очечные пространства и веще­ство мозга. Частота проникающих ранений дости­гает 30% от всех огнестрельных ранений.

По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения и ранения специальными ра­нящими снарядами (шаровидными, стреловидны­ми элементами и пр.) (рис. 21 — 1).

—   простые ранения — раневой канал и инород­ное тело (ранящий снаряд) находятся в доле мозга к которой прилежит дефект;

—   радиарные — ранящий снаряд достигает сер­повидного отростка;

Краниограммы в передне-задней (А) и боковой (Б) проекциях при ранении из короткоствольного дробового оружия (переделанный под дробовой заряд газовый пистолет) с расстояния в 1 метр. Ранение непроникающес. Дробь (№ 9) расположена в мягких тканях головы.

—   сегментарные — ранящий снаряд поражает две соседние доли мозга и проекция ранево­го канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа;

—   диаметральные — ранящий снаряд проника­ет через мозговое вещество по диаметру.

Сквозные ранения могут быть сегментарными и диагональными.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Касательные (тангенциальные) ранения харак­теризуются поверхностным ходом раневого канала. Особую опасность представляют касательные пуле­вые ранения, при которых непроникающие ране­ния или даже ранения мягких тканей практически всегда сопровождаются грубыми внутричерепны­ми разрушениями, обусловленными воздействием на мозг «головной волны» пули, обладающей вы­сокой кинетической энергией.

По локализации огнестрельные ранения делятся на ранения свода (лобной, теменной, височной, затылочной долей) и парабазальные — передние (височно-орбитальные, лобно-орбитальные), сред­ние (височно-сосцевидные) и задние (задней че­репной ямки и краниоспинальные).

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения. Множественными принято называть несколько ранений одной анатомической области (сегмента тела), сочетанными — ранения несколь­ких сегментов тела.

Строго говоря, голова относится к одному сег­менту тела, и абсолютизируя понятие «сочетанное ранение», все повреждения на голове относятся к одиночным или множественным, хотя и проис­ходит зачастую ранение мозга, челюстно-лицевой области, лор-органов и глаз в различных вариан­тах сочетания. Учитывая особенности организации процесса диагностики и лечения в военных лечеб­ных учреждениях, а именно, наличие в военных госпиталях нейрохирургического профиля (СВПХГ для раненных в голову, шею и позвоночник, нейрохирургический госпиталь и ГЛР) всех смеж­ных специалистов — челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога и отоларинголога, а также необходи­мость их участия в операции при наличии ранении соответствующих органов на голове, в военной ней­рохирургии под сочетанным ранением подразумева­ют ранение смежных с головным мозгом органов, что, соответственно требует участия в операции смежных специалистов.

Боевые травмы черепа и головного мозга подраз­деляются на открытые и закрытые с использова­нием для их обозначения традиционных класси­фикационных признаков тяжести поражения мозга. Критерием открытого повреждения считается нали­чие раны (повреждения всех слоев кожи) в области мозгового черепа, а к открытым, проникающим повреждениям относятся повреждения, сопровож­дающиеся нарушением целостности твердой моз­говой оболочки как по конвекситальной, так и базальной поверхности мозга.

Соответственно, пе­реломы основания черепа в области передней и средней черепных ямок безусловно относятся к проникающим повреждениям, т.к. твердая мозго­вая оболочка основания выполняет роль надкост­ницы и плотно приращена к костям черепа, при разрушении которых она неизбежно повреждает­ся, обусловливая возникновение сообщения ликворных пространств с внешней средой.

Черепно-мозговое ранение при выстреле из газо­вого пистолета. КТ. Субарахноидальное кровоизлияние в обла­сти правой сильвиевой щели. Гематома мягких тканей в пра­вой височно-теменной области.

Применение традиционных классификационных признаков травмы мозга применительно к взрыв­ным поражениям не отражает сути патологических процессов в головном мозге. Сочетание локального, зачастую открытого повреждения в месте травми­рующего воздействия на мозг и влияние на орга­низм в целом ударно-сотрясающих ускорений взры­ва, является характерным для взрывных поражений.

Под взрывом принято понимать физическое яв­ление, сопровождающееся образованием большо­го количества энергии в ограниченном объеме за короткий промежуток времени. В воздействии взрывной волны подразделяют первичные, вторич­ные, третичные и смешанные факторы.

Первичное (прямое) поражающее действие свя­зано с изменением давления в окружающей среде в результате прохождения фронта взрывной волны. В непосредственной близости к месту взрыва мо­жет произойти полное разрушение тела; несколь­ко дальше — разрыв тканей, отрыв конечностей и эвисцерация. В период Великой Отечественной вой­ны подобные повреждения назывались «дезинтег­рацией всего тела».

К вторичным эффектам взрыва относятся удары осколками. Скорость первичных осколков {средней массой около 1 тр) при использовании современных взрывчатых веществ достигает нескольких километ­ров в секунду. Степень повреждения осколками био­объектов подчиняется общим принципам раневой баллистики и зависит как от массы осколка, его ско­рости, формы, плотности и угла соударения, так и от свойств поражаемой зоны биообъекта.

Важной составляющей поражающего действия взрыва являются третичные эффекты взрывного воздействия, к которым относятся перенос тела воздушной волной и последующий тормозной удар. Повреждения возникают либо на стадии ускорения, либо в момент тормозного соударения. Степень по­вреждений в момент соударений, как правило, су­щественно более значима и определяется скоростью при ударе, временем и расстоянием торможения, типом ударяющей поверхности и площадью соуда­рения. Голова и позвоночник при этом оказывают­ся наиболее уязвимыми участками тела.

В формировании суммарного эффекта взрывно­го воздействия немаловажное значение имеют ус­ловия, в которых происходит поражение. Соотно­шение погибших от взрывного воздействия на открытой местности и в закрытом контуре состав­ляет 1:3,6.

Ранения из охотничьего оружия
Ранения дробью

При выстрелах в упор или с небольшого (1—2 мет­ра) расстояния из гладкоствольного длинностволь­ного охотничьего оружия на коже головы вокруг раны и в самой ране имеются следы порошинок и ожога, «освинцевания». Входное отверстие от 1 до 5 см в диаметре, округлой формы. Края раны не­ровные, размозженные, рваные.

При выстрелах с небольшого расстояния, при прочих равных условиях, поражение зависит от массы заряда и величины (номера) дроби — чем больше заряд (калибр ружья), тем больше и тяже­лее наносимое им повреждение. Ранение из ружья 12 калибра тяжелее, чем из 20-го. (Калибр охотни­чьего ружья определяют по количеству шаровых пуль, которое можно отлить из фунта свинца для диаметра данного ствола. Поэтому 12 калибр боль­ше 16, а 16 больше 20-го).

Дробовой заряд имеет свои особенности пора­жения. Выпущенный из ствола, дробовой заряд представляется массой отдельных дробин, летящих компактно. Каждая такая дробина обладает своей массой, своей кинетической энергией, своей дальностью расстояния от цели, своим утлом сопри­косновения с головой, обусловленным как поло­жением индивидуальной дробины, так и сферой черепа в месте ее соприкосновения с ним.

Поэто­му отдельные дробины мотуг рикошетировать по наружной поверхности черепа, другие — по внут­ренней, одни проникать в полость черепа, другие нет. При выстрелах в упор или с малого расстояния абсолютное большинство дробин (выпущенных из ружья) проникает в полость черепа. Суммарный же эффект от такого выстрела весьма близок к эф­фекту от разрывной пули.

В ране, кроме дробин, встречаются и другие составляющие заряда: порошины, пыжи войлоч­ные или картонные (или их части).

Гидродинамическая сила дробового заряда зна­чительна. Она слагается из общей (компактной) массы всего заряда и массы каждой отдельной дро­бины. При выстрелах в упор мозг и череп разрыва­ются на значительном расстоянии, повреждения весьма велики и раненые, как правило, погибают на месте происшествия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

При выстрелах с близкого расстояния тяжесть ранения обуславливается не только качеством за­ряда, но и углом соприкосновения его с черепом. Однако, даже при касательных ранениях, значи­тельная часть заряда попадает внутрь черепа, раз­рушая при этом и череп, и мозг. Часть же дробин скользит по сфере черепа под мягкими тканями, между ними и костью, частично оставаясь в мяг­ких тканях, частично вылетая наружу (сквозное ранение мягких тканей головы).

Рана по всей глубине засорена инородными те­лами: дробью, порошинами, волосами, частями головного убора и отломками костей черепа. Кро­ме основного раневого канала, где располагается основная часть дробового заряда, на различном расстоянии от него могут быть и дополнительные раневые ходы от отдельных, отделившихся от ос­новной массы дробин.

С увеличением расстояния от цели, в зависимо­сти от веса снаряда и сверловки стволов ружья («ЧОК», «ПОЛУЧОК» или «ЦИЛИНДР») изме­няется и качество поражения черепа и мозга. Весь заряд и каждая дробина в отдельности, по мере

полета, теряют свою кинетическую энергию. Убой­ная сила снаряда теряется, уменьшается количе­ство проникающих в череп дробин, увеличивается количество дробин рикошетирующих или скользя­щих по костям черепа, между ними и мягкими тка­нями. Среди проникающих в полость черепа дро­бин, увеличивается их количество с внутренним рикошетированием.

Так, при выстрелах с близкого (7—15 метров) расстояния рана также напоминает рану от разрыв­ной пули (рис. 22—2). Однако в ней не будет порошин, не будет следов ожога или они будут наблю­даться редко и нерезко выраженными. Вследствие внутреннего рикошетирования раневые ходы внут­ри черепа и мозга будут не прямолинейными, а изогнутыми, зигзагообразными.

Чем больше будет удлиняться расстояние до цели, тем меньше дро­бин будет внутри его, тем большая часть проник­ших в полость черепа дробин будет рикошетиро­вать внутри его. Внутреннее рикошетирование в месте удара дробины о внутреннюю стекловидную пластинку может привести к ее перелому. При этом губчатая часть кости и ее наружная стекловидная пластинка остаются целыми.

Рис. 22—2. Слепое проникающее ранение дробью с близкого расстояния. КТ. Аксиальный срез.

Переломы внутренней стекловидной пластин­ки характеризуются ее отломками — тонкими, ос­трыми костями, которые способны ранить веноз­ные или артериальные сосуды твердой мозговой оболочки (ТМО) или мозга. При этом могут обра­зовываться внутричерепные гематомы — эпи- или субдуральные со всеми вытекающими последстви­ями.

Учитывая, что дробина сломавшая внутрен­нюю стекловидную пластинку внутри черепа сри­кошетировала, то образовавшаяся гематома не обязательно будет в зоне расположения виновной в этом дробины. Поэтому и ориентироваться на рас­положение гематомы по положению дробины внут­ри черепа не следует. Внутреннее рикошетирование затрудняет также определение хода раневого канала рикошетировавшей дробины. Это, в свою очередь, отражается на хирургической тактике.

При выстреле с дальнего расстояния (20 метров и более) дробовой заряд обычно «осыпается», идет не кучно, его кинетическая энергия (убойная сила) рез­ко снижается. Поэтому при попадании в голову, внутрь черепа попадает только незначительная часть дробин, или дробь внутрь черепа не попадает вовсе, а вся остается в мягких тканях головы (рис. 22—3).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Рис. 22—3. Ранение дробью с дальнего расстояния. Дробь в основном в мягких тканях головы. Рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Определить (по рентгенограм­мам) проникла ли дробь в полость черепа, а если проникла, то какая ее часть — невозможно.

По рентгенограммам, выполненным в 2-х стандар­тных (прямая и боковая) проекциях, а также и в дополнительных боковых проекциях при большом количестве дроби в мягких тканях головы не пред­ставляется возможным установить какая часть дро­би проникает в полость черепа и проникает ли она вообще. Попавшие в голову дробины склонны к рикошетированию и распространению под мягки­ми тканями головы.

Виды пневматического оружия и их снарядов (схема).

При проникновении в полость черепа, вслед­ствие небольшой кинетической энергии, такая дро­бина также склонна к внутреннему рикошетиро­ванию. При этом возможны переломы внутренней стекловидной пластинки. Разрушительная же сила такой дробины невелика, и повреждение мозга от нее не столь большое, как от дробины, попавшей в полость черепа от выстрела с малого расстояния.

В ране следов ожога, включения порошин нет. Однако следы освинцевания могут быть.

Общая летальность при дробовых черепно-моз­говых ранениях составляет 77,3%. Попавшая в мозг дробь не ограничивается только механическим по­вреждением мозга. Свинец оказывает на мозговую ткань и токсическое действие, приводя к разви­тию специфического энцефалита.

Ранения дробью из короткоствольного оружия. Обычно это пистолеты или револьверы фабрично­го изготовления или переделанные под дробовой заряд газовые пистолетоы. Повреждения, как пра­вило, не столь разрушительны, как из охотничьего ружья. Объясняется это тем, что в качестве заряда используется обычно дробь небольшого веса и ди­аметра («бекасинник» — дробь № 9).

Кроме того, в таком заряде дроби значительно меньше, чем в заряде дробового ружья. Сам патрон относительно невелик (по сравнению с ружейным), поэтому и масса дроби, и количество пороха в нем (даже в револьверах калибра 9 или 12) несравненно мень­шая, чем в ружье. Отсюда и меньшая кинетическая энергия как всего заряда в целом, так и каждой отдельной его дробины, меньшая «убойная сила» заряда (по сравнению с ружейным).

Выстрелы обычно производят с небольшого рас­стояния или практически в упор. Рана представля­ется или в виде поражения округлой формы с раз­мозженными мягкими тканями в центре, или в виде более или менее обширной зоны поражения с мно­жественными раневыми ходами. Такая рана обычно носит следы ожога. Имеются включения пороши­нок, вторичных инородных тел (частиц головного убора, волос и пр.), освинцевание краев ран.

Большая часть снаряда (или даже весь снаряд) в полость черепа не проникает. Имеет место на­ружное рикошетирование под мягкие ткани голо­вы. В полость черепа попадают отдельные дробины (рис. 22-4).

Рис. 22—4. Краниограммы в передне-задней (А) и боковой (Б) проекциях при ранении из короткоствольного дробового оружия (переделанный под дробовой заряд газовый пистолет) с расстояния в 1 метр. Ранение непроникающес. Дробь (№ 9) расположена в мягких тканях головы.

При проникновении в полость черепа дробь склонна к внутреннему рикошетированию, вслед­ствие чего возможно образование внутричерепных гематом. Поражение мозга невелики, обычно по­верхностны.

Таким образом, ранения из дробового коротко­ствольного оружия носят черты дробового выстрела с дальнего расстояния при использовании охотни­чьих ружей (непроникающее ранение, или проник­новение в череп незначительного количества дро­бин), и черты выстрела с малого расстояния или в упор (следы ожога, вкрапление порошин).

Газовое оружие в основном представлено пистоле­тами или револьверами разного калибра. Пораже­ния из пистолетов калибра 6 мм и меньше обычно незначительны и пострадавшие в больницу не по­падают. Наиболее распространенными являются пистолеты или револьверы 9 и 12 мм (например, отечественный револьвер типа «АЙСБЕРГ»), реже большего калибра. С увеличением калибра оружия возрастает не только его поражающая сила, но и вес, и габариты, что делает такой револьвер не­удобным для ношения.

Ствол газового оружия не нарезной. У его казен­ной части имеется вертикальная перемычка, разде­ляющая ствол пополам и делающая оружие непри­годным к использованию дробового патрона.

Ранения мягких тканей

К числу легких черепно-мозговых ранений отно­сятся ранения мягких тканей, клинические прояв­ления при которых складываются преимуществен­но из местных проявлений ранения и относительно редко сопровождаются неврологическими расстрой­ствами, зависящими от глубины проникновения ранящего снаряда. Сохранность апоневроза при повреждении только кожи за счет эластичной тяги сохраненного апоневроза, обусловливает сближение краев этих мелких множественных ран, что позво­ляет отказаться от их хирургической обработки.

При касательных пулевых ранениях раны име­ют вид борозды с вывернутыми, размозженными краями. Наличие «мостика» неповрежденной кожи между входным и выходным отверстиями при ка­сательных пулевых ранениях свидетельствует о вы­сокой вероятности опосредованной травмы мозга в проекции раневого канала. Этот вид ранений мяг­ких тканей необходимо рассматривать как потен­циально тяжелое черепно-мозговое повреждение и раненых этой группы нецелесообразно направлять в ГЛР, их необходимо лечить в нейрохирургичес­ком госпитале до определения исхода.

На долю осколочных ранений мягких тканей головы приходится до 88,5%, пулевых — 11,5%. Для минно-взрывных ранений мягких тканей характерна высокая плотность ранящих снарядов (до 8—12 на 1 квадратный сантиметр поверхности). Масса та­ких ранящих снарядов не превышает 0,1—0,3 грамма. Рентгенологическая верификация соотношения такого большого количества ранящих снарядов крайне затруднительна и требует выведения каж­дой группы осколков на краеобразующую зону (тан­генциальные краниограммы). Исключительно важ­ным является тщательное визуальное обследование раны во гремя хирургической обработки.

При взрывной травме головы возникают ушиб­ленные и рвано-ушибленные раны мягких тканей размером от 3—4 до 18—20 см. Кожа вокруг ран опалена, кожно-апоневротический лоскут, как правило, на значительной площади отделен от ко­сти, края раны интенсивно кровоточат. Такие раны обычно загрязнены обрывками головного убора, волосами, техническими жидкостями разрушенных при взрыве масло — и гидросистем, края раны импрегнированы частицами взрывчатого вещества, каплями металла и имеют характерную серо-голу­бую окраску.

Хирургическая обработка подобных ран, как правило не вызывает особых трудностей из-за зна­чительных их разменов, но требует особой тща­тельности проведения и обязательного полноцен­ного удаления всех инородных тел.

Хирургическое лечение боевых повреждений черепа и головного мозга

Использование традиционных клинических прин­ципов лечения сочетанных повреждений, основы­вающихся на максимально быстрой и полной кор­рекции сменяющих друг друга на различных этапах травматической болезни доминирующих патологи­ческие синдромов, применительно к боевой нейро-травме весьма спорно. В условиях многофакторности боевых поражений резко возрастает альтернатив­ность лечебных мероприятий.

Попытка устранения одного патологического синдрома неизбежно со­провождается усугублением другого. Проведение в качестве противошоковых мероприятий инфузионной терапии в условиях первичной сердечно-ле­гочной недостаточности несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе малого круга. Дегидратационная терапия, сопровождаясь гемо-концентрацией, усугубляет дисциркуляторные рас­стройства и, прежде всего, в наиболее уязвимых местах — головном мозге, легких, сердце и т.д.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

В связи с этим, главной задачей лечебной про­граммы следует считать не стремление к «норма­лизации» основных показателей жизненно важных функций — т.е. к приведению их к среднестатисти­ческим показателям здорового человека, а прове­дение мер, направленных на создание оптималь­ных условий функционирования систем в условиях сложных, многофакторных патогенетических процес­сов.

Рассматривая лечебные мероприятия в качестве одного из звеньев системы саногенеза, нельзя не учитывать и того, что все эти процессы происходят у пострадавших, исходно находящихся в состоянии эколого-профессионального перенапряжения, что само по себе вызывает напряжение адаптивных механизмов гомеостаза.

Шок, кровопотеря, явления эндотоксикоза и расстройства сознания являются ведущими синдро­мами в клинике острого периода взрывных пораже­ний. Вполне понятно, что именно на их устранение направлены первоочередные лечебные мероприятия. Традиционно сложившаяся схема их коррекции предполагает интенсивные лечебные мероприятия, направленные, прежде всего, на восстановление ряда физических параметров организма (артериаль­ное давление, частота пульса, центральное веноз­ное давление).

Краниограмма в прямой проекции. Проникающее ранение дюбелем.

Анализ изменений морфофункциональных пока­зателей клеточного иммунитета еще раз подтверж­дает положение о том, что чем тяжелее поражение, возникающее у пострадавшего, тем более точной, целенаправленной и щадящей должна быть интен­сивная терапия. Объем и качество прежде всего инфузионной терапии должны определяться с уче­том всех звеньев патогенетической цепи и надеж­ного мониторинга иммунологических и биохими­ческих показателей гомеостаза.

Вполне понятно, что возможности полноцен­ного контроля всех необходимых показателей рез­ко отличаются от потребностей в них, особенно на этапах до специализированной помощи, где проведение интенсивной терапии раненым наибо­лее значимо. В этих условиях, по нашему мнению, при проведении интенсивной терапии должны со­блюдаться принципы, в соответствии с которыми лечебные мероприятия в максимально возможной степени направлены на экстренное устранение причин, обусловливающих доминирующий клини­ческий синдром у пострадавшего.

Важной особенностью противошоковых мероп­риятий у пострадавших с черепно-мозговыми по­вреждениями является стремление к блоку аффе­рентных раздражителей максимально близко к месту возникновения патологической болевой ирритации (зоне повреждений). В условиях грубо нарушенных механизмов центральной регуляции нейро-висцераль­ных взаимоотношений сокращение потока раздра­жителей от обширных зон повреждений является важнейшим условием восстановления координиру­ющей деятельности центральной нервной системы.

Большинству пострадавших, у которых тяжелые черепно-мозговые поражения сочетаются с тяже­лыми повреждениями конечностей и сопровожда­ются шоком, представляется возможным в процессе оказания им неотложной помощи достичь стаби­лизации показателей артериального давления уже только выполнением футлярных и проводниковых блокад (новокаином, лидокаином).

Попытки активной медикаментозной коррекции артериального давления, пульса, частоты дыхания, часового диуреза посредством вазопрессоров, кар-диотонических средств, диуретиков, столь широко применяемых при лечении политравмы мирного вре­мени, при лечении боевых поражений в полевых ус­ловиях могут быть оправданы только в качестве экст­ренной меры.

Основой лечебной программы должны явиться мероприятия, направленные на создание наиболее благоприятных условий для деятельности собственных регуляторных механизмов. Так, напри­мер, одним только приданием функционально вы­годного положения в сочетании с нормализацией внешнего дыхания достигается снижение внутриче­репного давления, адекватного введению 1 грамма маннита на 1 кг массы тела пострадавшего.

С этих же позиций у пострадавших с черепно-мозговыми боевыми повреждениями восполнение объема циркулирующей жидкости предпочтитель­ней осуществлять энтеральным путем. Подобным образом достигается включение собственных ре­гуляторных механизмов, обеспечивающих наибо­лее целесообразный гидродинамический баланс.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

При необходимости экстренного лечебного воз­действия, а также при отсутствии возможности эффективного контроля адекватности объема и качества инфузионной терапии оправдано исполь­зование внутривенного пути введения, прежде всего для гемотрансфузий и инфузий сред, максималь­но близких по физико-химическим параметрам к сыворотке крови. Аналогичной точки зрения при­держиваются и американские военные врачи на основе опыта войны во Вьетнаме.

В военно-полевых условиях наиболее реальным путем предотвращения или компенсации иммуно­логического паралича является максимально воз­можное уменьшение антигенной нагрузки, что до­стигается проведением полноценной хирургической обработки, эффективным промывным дренировани­ем раны мозга, созданием условий возможно ранне­го восстановления целостности гематоэнпефалического барьера.

Представленные рассуждения отражают общие принципы стратегии интенсивной терапии у постра­давших с боевой патологией черепа и головного мозга.

Неотложная помощь при доминирующих клини­ческих синдромах, характерных для боевых пораже­ний черепа и головного мозга проводится с учетом особого характера боевой травмы, обусловливаю­щей своеобразие повреждающих механизмов и ха­рактера сочетаний ранений и травм. Сочетание прямого повреждения мозга с опосредованным его страданием за счет тяжелых внечерепных пораже­ний является причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обследовании и медицинской сортировке всех тяжело пострадавших.

Задачей сор­тировки является максимально точная диагностика всех повреждений, выделение из всей их совокупно­сти доминирующего поражения, наиболее тяжелого и опасного на момент осмотра. При этом ведущую роль играет специалист именно этого профиля, а акцент терапевтических мероприятий сводится к решению первоочередных задач — стабилизации витальных функций (устранение острых дыхатель­ных нарушений, экстренный гемостаз, коррекция артериального давления и т.д.), что в полной мере согласуется с лечебной стратегией при политрав­ме мирного времени

Виды арбалетно-лучково-пружинного оружия и применяемых в них снарядов (схема).

—    купирование состояний, угрожающих разви­тием нарушений витальных функций; лечение того повреждения и нарушений тех функций,

которые представляют наибольшую непо­средственную опасность для жизни больно­го или препятствуют лечению других повреж­дений;

—    лечение локальных черепных и внечерепных повреждений и профилактика осложнений;

—    восстановительное лечение, медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадав­ших.

Важно также отметить, что предпринимавшие­ся попытки разделить эти задачи по этапам меди­цинской помощи, вряд ли можно признать оправ­данными. Наши наблюдения свидетельствуют, что решение проблем неотложной помощи примени­тельно к этой категории пострадавших одинаково актуально для всех этапов медицинской помощи.

Локальные повреждения черепа и головного мозга в решающей степени определяются видом ранящего снаряда. В частности, при осколочных ранениях они не сопровождаются столь грубыми разрушениями, как это характерно для пулевых ранений. Если исходы лечения пострадавших с пу­левыми черепно-мозговыми ранениями определят­ся в решающей степени тяжестью повреждения мозга и мало зависят от способа и методики нейрохирургического пособия, то успех оказания по­мощи лицам с взрывными поражениями в гораздо большей степени определяется избранным мето­дом специализированного лечения.

Основными причинами гибели пострадавших на этапе квалифицированной помощи являются не­возможность остановки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройства у погибших с массивными разрушениями лица и ушибами мозга.

Поддержание надежной проходимости дыхатель­ных путей у лиц с расстройствами сознания явля­ется важнейшим элементом неотложной помощи раненым нейрохирургического профиля.

Идея о неотложной трахеостомии, выполняе­мой на этапе первой медицинской помощи, не нашла своего воплощения даже в локальных воен­ных конфликтах. Период транспортировки постра­давшего до этапа квалифицированной медицинской помощи, где ему могло бы быть оказано реанима­тологическое пособие и надежное восстановление проходимости дыхательных путей, является кри­тическим для пострадавших с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Система организации нейрохирургической помо­щи в войнах прошла несколько периодов развития. В конце XIX и начале XX века раненых нейрохи­рургического профиля направляли в общем пото­ке раненых, где их обрабатывали общие хирурги, мало знакомые с особенностями операций на цен­тральной нервной системе.

Эти оперативные посо­бия редко способствовали улучшению состояния раненых и сопровождались большим числом ин­фекционных осложнений и высокой летальностью. По этой причине в начале XX века, за несколько лет до русско-японской войны, военно-полевые хирурги скептически относились к возможностям операций при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга в полевых условиях, было немало сторонников консервативного ведения раненных в череп.

Первым руководством по лечению боевых по­вреждений черепа и головного мозга с полным основанием можно считать монографию русского хирурга О.М. Хольбека, написанную в 1911 году на основе опыта лечения 435 раненных в голову во время русско-японской войны 1904—1905 гг.

Очень важным в организационном аспекте был вопрос об эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о месте оперативного вмешательства у этой категории раненых. Опыт ве­дущих военных хирургов того времени свидетель­ствовал, что раненые в череп плохо переносят эва­куацию после операций. Во имя осуществления принципа длительной госпитализации раненых после операций на черепе и головном мозге ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны высказались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и мозга.

Наиболее определен­но в этом направлении высказался французский нейрохирург Мартель. На основании своего боль­шого опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где есть возможность полноценного обследования раненого и длитель­ной послеоперационной госпитализации. По этой причине все должно быть направлено на ускоре­ние доставки раненого с поля боя и передовых эта­пов во фронтовой и тыловой районы.

Таким образом, уже к концу первой мировой войны был выдвинут принципиальный тезис об организации специализированной нейрохирургической помощи раненным в череп. Однако эта ясно наметившаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматриваться в качестве сформировав­шейся и стройно организованной системы. Прак­тическая реализация ее была осуществлена только в годы Великой Отечественной войны.

В послевоенные годы значительный прогресс нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширили возможности оказания специализированной нейрохирургической помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали широко использоваться антибиотики, рас* ширились возможности по применению глухого шва раны.

Внедрение микрохирургии в военно-по­левую нейрохирургию принципиально изменило технику хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе и голов­ном мозге. Все это обеспечило возможность ради­кального изменения результатов лечения ранений центральной нервной системы.

Вместе с тем, в пуб­ликациях последних лет стало своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической обра­ботки боевых черепно-мозговых повреждений, при­давая этому показателю чуть ли не решающее зна­чение. Для достижения этой цели предпринимались попытки увеличения числа нейрохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.

Диагональное проникающее ранение стрелой из арбалета. Краниограмма представлена из нейрохирургическо­го отделения московской ГКБ № 7 В.А. Невзоровым.

Опыт Великой Отечественной войны и после­дующих локальных конфликтов убедительно пока­зал, что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение помощи к передовым позициям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно-мозговых повреж­дений осуществляется общими хирургами, мало знакомыми с принципами хирургической обработ­ки ран мозга.

При оказании помощи раненым в Афганистане и во время конфликта на Северном Кавказе пред­принимались попытки усиления этапов квалифи­цированной помощи группами специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги. Эффек­тивность диагностики черепно-мозговых повреж­дений при этом значительно возрастала, однако даже в условиях локального военного конфликта существенно усложнялась работа этапа квалифицированнои помощи и реально этот этап медицин­ской эвакуации переходил в режим деятельности специализированного стационара.

В условиях современных военных конфликтов, характеризующихся широкими возможностями быстрой доставки раненых в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо эффективней максималь­но сократить оперативные пособия на всех проме­жуточных этапах, перенеся их на этап специализи­рованной помощи.

Основываясь на опыте локальных военных конф­ликтов, есть основания предположить, что из чис­ла легкораненых нейрохирургического профиля на этапе специализированной помощи 60% раненных в мягкие ткани черепа могут закончить свое лече­ние в сроки до 30 суток и 30% раненых — в сроки до 60 суток. Раненые с повреждением периферичес­ких нервов закончат лечение в сроки до 60 суток не более чем в 15% случаев. Раненые с нсосложненны-ми повреждениями позвоночника (изолированные переломы отростков) также закончат лечение в эти сроки.

Выделение на этапах медицинской эвакуации группы легкораненых из числа пострадавших с бо­евыми повреждениями нервной системы имеет ряд существенных особенностей. Это связано, прежде всего, с объективными трудностями диагностики ранений и травм нервной системы. Тяжесть состо­яния пострадавшего и прогноз его лечения при этом не могут быть определены на основании традици­онных критериев сохраненной возможности само­стоятельного передвижения и обслуживания, оценки видимых повреждений, результатов рентгенологи­ческого обследования, являющихся ключевыми критериями в определении контингента легкора­неных.

— лица с ранениями мягких тканей головы при отсутствии дефектов кожи, не сопровождающиеся тяжелой или среднетяжелой трав­мой головного мозга;

—    пострадавшие с неврологически неосложненной закрытой травмой позвоночника при отсутствии признаков его первичной неста­бильности;

—    раненые с нарушением функции периферичес­ких нервов при сохраненной их анатомической целостности, при отсутствии повреждений костей, суставов и сосудов, без массивных раз­рушений мягких тканей и без дефектов кожи.

удалении волосяного покрова на голове, осмотре и исследовании раны: крани­ографии и т.д. Если учесть, что только для оценки пространственного расположения рентгенконтрастных инородных тел в полости черепа требуется проведение рентгенограмм с выведением каждого инородного тела на краеобразующую проекцию, то становится очевидным, что выполнение этих исследований на этапе квалифицированной помо­щи невозможно без потери качества диагностики, поскольку отказ или отступление от описанного алгоритма неизбежно влечет за собой увеличение количества ошибок в лечении раненых.

Опыт вой­ны в Афганистане свидетельствует, что на этапе специализированной помощи среди раненых, направ­ленных с диагнозом ранения мягких тканей головы, у 17,3% в процессе обследования были диагностиро­ваны проникающие и непроникающие ранения. Ко­личество диагностических ошибок значительно воз­растает у раненых с взрывными поражениями, для которых характерны множественные ранения голо­вы и лица слабоконтрастными ранящими снаряда­ми, обнаружение которых требует определенного опыта, специальных знаний и навыков.

Исходя из этого, мы считаем, что на этапе ква­лифицированной помощи выделить эвакуационный поток легкораненых нейрохирургического профиля не представляется возможным, тем более, что ос­мотр раненых на этом этапе осуществляется без сня­тия повязки. В связи с этим поток легко раненых, направляемых в ВПГЛР, может быть сформирован только после поступления этих раненых в СВПНхГ.

После проведения осмотра раны в условиях ди­агностической перевязочной специализированного нейрохирургического госпиталя может быть выде-

лена группа пострадавших с ранениями мягких тка­ней головы. По опыту Великой Отечественной вой­ны удельный вес ее будет составлять до 50% от всех пострадавших с ранениями черепа. Из числа этих раненых 12,5% пострадавших, не имеющих повреж­дений головного мозга, могут быть направлены в ВПГЛР с 2—4 суток после оказания помощи. В пос­ледующие 3 суток в ГЛР могут быть направлены лица с ранениями мягких тканей, сочетающимися с легкой черепно-мозговой травмой.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Таким образом, общее число раненых нейрохи­рургического профиля, направляемых в ГЛР на протяжении первой недели работы госпитальной базы составит 25—30% от общего числа раненых.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть