Окс презентация для медсестер

1. Острый коронарный синдром

Профессор В.В.Щекотов

• Больные с наличием боли в грудной клетке и

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

стойкими подъемами сегмента ST или “новой”

(впервые возникшей или предположительно

Окс презентация для медсестер

впервые возникшей) БЛНПГ на ЭКГ.

• Целью лечения в данной ситуации является

быстрое и стойкое восстановление просвета

сосуда.

• В данной группе больных наибольшая

эффективность лечения достигнута при

https://www.youtube.com/watch?v=upload

использовании тромболитиков или

ангиопластика.

• Больные с наличием боли в грудной

клетке и стойких или преходящих

депрессий ST изменениями на ЭКГ,

но без подъемов сегмента ST.

• В лечении данной группы больных

тромболитики не эффективны и не

используются.

• У больных с депрессией ST риск ИМ

и смерти выше, чем у больных, у

которых единственным изменением

Окс презентация для медсестер

является инверсия зубца Т.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

• Последние имеют больший риск

осложнений по сравнению с

больными с нормальной ЭКГ.

Тульский государственный университет

Кафедра внутренних болезней

Острый коронарный синдром

– остро развившееся

состояние, связанное с

нарушением коронарного

кровотока.

Атеротромбоз (95-98%)

Атеросклероз

Спазм

Патогенез ОКС на фоне

атеротромбоза

1. Дестабилизация

Окс презентация для медсестер

атеросклеротической бляшки

2. Тромбоз

3. Острое нарушение

коронарного кровотока

ОКС – это процесс острого ухудшения кровообращения

миокарда, сопровождающийся

симптомокомплексом клинических, биохимических и

электрокардиографических изменений и имеющий в

своей основе морфологические нарушения

проходимости коронарных артерий.

ОКС– любая группа клинических признаков или

симптомов, позволяющих подозревать острый

инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную

стенокардию

ОКС – это временный диагноз,

необходимый для

Окс презентация для медсестер

уточнения формы заболевания, тактики лечения.

Период

который

должен

быть

выставлен

окончательный клинический диагноз не должен

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

превышать 24 часа.

Термин «острый коронарный синдром» был предложен новозеландским

клиницистом White в 1996–1997 г., чтобы показать трудности диагностики

и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда,

непосредственно угрожающих жизни больного. В широкой

клинической практике его стали применять лишь в самом конце ХХ в. В

1998 г.

Инфаркт миокарда с зубцом Q

(крупноочаговый);

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Инфаркт миокарда без зубца Q

(мелкоочаговый);

Инфаркт миокарда, диагностированный по

изменениям ферментов или биомаркеров;

Нестабильная стенокардия

-впервые возникшая

-прогрессирующая

-стенокардия покоя в предшествующий месяц,

-постинфарктная стенокардия (в пределах 2 недель

после ИМ)

– вариантная Принцметала (вазоспастическая)

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Классификация

ОКС без подъема

сегмента ST

Нестабильная

стенокардия

Мелкоочаговый

инфаркт миокарда

ОКС с

подъемом

сегмента ST

Крупноочаговый

инфаркт

миокарда

Патогенез.

ОКС без подъема

сегмента ST

Неокклюзирующий

Окклюзия коронарной

артерии мелкого калибра

(1-2 мм диаметра)

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Одно- (двухсосудистое)

поражение с наличием

нестабильных

атеросклеротических

бляшек (неровные контуры,

подрытые края)

Мультифокальное

поражение коронарного

русла в сочетании с

любыми

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

вышеперечисленными

признаками либо без них

ОКС с подъемом

сегмента ST

Развитие острой

окклюзии

крупного

магистрального

сосуда

Диагностика ОКС

Жалобы

Связан ли болевой синдром с коронарной недостаточностью?

Клиническое проявление стенокардии

Клиническим проявлением

стенокардии является

интенсивные за грудинные

боли, сжимающего

характера, возникающие

после физической нагрузки

или эмоционального

напряжения и

уменьшающиеся менее

чем через 5 минут после

отдыха или использования

нитроглицерина.

Симптомы, не характерные для ишемии

миокарда

Острая или кинжальная боль,

возникающая во время

дыхания или кашля

Чувство дискомфорта в

средней или нижней части

живота

Боль в области верхушки,

появляющаяся при пальпации

Боль, возникающая при

движении грудной клетки или

Постоянная боль, длящаяся в

течение многих часов

Очень короткие эпизоды

боли, которые длятся

несколько секунд и меньше

Боль, иррадиирущая в

нижнюю часть тела

Является ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ДИАГНОЗОМ,

который отражает острую ишемию миокарда.

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

БЕЗ ПОДЪЕМА ST

С ПОДЪЕМОМ ST

ИМ без

подъема ST

НЕСТАБИЛЬНАЯ

СТЕНОКАРДИЯ

ИМ без Q

Q ИМ

Разрыв ранимой

атеросклеротической

бляшки

доставки

кислорода

к миокарду

при значимых

стенозах

Появление/усугубление

ишемии миокарда

Спазм коронарной

артерии

А) в месте стеноза

В) без видимого

стеноза

потребности

миокарда в

кислороде

при значимых

стенозах

боли в эпигастрии;

боль, возникающую преимущественно в покое;

расстройства пищеварения;

колющие боли в грудной клетке, с признаками,

присущими поражению плевры;

одышка.

• молодых (25-40 лет),

• пожилых пациентов ({amp}gt; 75 лет),

• больных СД,

• больных ХБП,

• деменцией,

• лиц женского пола.

давление, тяжесть или дискомфорт за

грудиной;

иррадиация в левую руку, лопатку, шею,

нижнюю челюсть;

проявления со стороны вегетативной

нервной системы: потоотделение, тошнота,

затруднение дыхания, реже – рвота и синкопе;

клинические симптомы, обусловленные

ишемией миокарда: гипотензия, брадикардия,

отек легких, свидетельствуют о высоком риске

коронарных событий.

38. ДИАГНОСТИКА ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST

Стойкий подъём ST (трансмуральная

ишемия миокарда вследствие окклюзии

коронарного русла, характерен для

развивающегося ИМ с зубцом Q)

Преходящая блокада ножек пучка Гиса.

Высокоамплитудные зубцы Т (ранние

изменения)

Депрессия сегмента ST{amp}gt;1 мм, либо

отрицательные Т{amp}gt;1 мм (характерно для

нестабильной стенокардии или ИМ без зубца Q)

D-димер (ТЭЛА);

натрийуретический пептид головного мозга

(НПГМ), N-терминальный фрагмент

мозгового натрийуретического пептида

(NT-proBNP) (сердечная недостаточность);

тиреоидные гормоны (заболевания

щитовидной железы) и т.д.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

пациенты после затяжного {amp}gt;20 мин. приступа

ангинозной боли в покое. III классу НС по

классификации C. W. Hamm и E. Braunwald

пациенты с впервые возникшей в предшествовавшие

28-30 дней тяжелой стенокардией;

пациенты, с дестабилизацией ранее стабильной

стенокардии с появлением характеристик, присущих

по крайней мере III ФК стенокардии по классификации Канадс-кой ассоциации кардиологов, и/или

приступов боли в покое (прогрессирующая

стенокардия, стенокардия кресчендо).

ОКС часто атипичен: у молодых (25-40 лет) и

пожилых ({amp}gt;75 лет) пациентов, пациентов с СД и

женщин.

Атипичные проявления НС: боль,

возникающую преимущественно в покое, боль

в эпигастрии, остро появившиеся расстройства

пищеварения, колющую боль в грудной клетке,

боль с признаками, присущими поражению

плевры, или нарастание одышки.

В этих случаях правильной диагностике

способствуют указания на более или менее

длительное существование ИБС.

25. Подозрение на ОКС возникает при наличии у больного загрудинной боли длительностью более 15-20 мин.

Подозрение

на ОКС

возникает при

наличии у

больного

загрудинной

боли

длительность

ю более 15-20

мин.

17. Лечение ОКС

Летальность

До 60-х

60-70-е

С 80-х

Постельный

режим

Мониторное

наблюдение

Морфин

Дефибрилляция Ангиопластика

Кислород

Лечение ОСН

30-35%

15-20%

6-10%

Все пациенты с

подозрением на ОКС

должны быть немедленно

госпитализированы в

специализированный

стационар

Восстановление или улучшение

кровотока в пораженной артерии

Уменьшение или устранение симптомов

Предотвращение осложнений

Догоспитальный этап

Купирование болевого симптома (при недостаточном

эффекте нитратов, вводят наркотические анальгетики в/в

морфин 2 мг, каждые 5 мин, максимальная доза 8мг)

Дезагрегантная терапия (аспирина 375 мг под язык,

Клопидогрель 300 мг)

Антикоагулянтная терапия

– Гепарин в/в но не более 5000 ед болюсно

Бета-блокаторы (пропранолол 0,5-1 мг в/в)

Нитраты (сублингвально либо капельно)

Кислородотерапия (при SpO2 =менее 95%) из расчета 1 литр в

минуту на 10 килограмм массы тела

Лечение ОКС без подъема ST

В момент поступления в стационар у

пациента с острым коронарным

синдромом без подъема сегмента ST

оценивается риск развития ближайших

(в процессе госпитального лечения)

негативных сердечно-сосудистых

исходов (смерть, инфаркт миокарда)

при условии выбора консервативной

стратегии лечения.

Риск, оцениваемый по шкале GRACE,

Низкий риск – смертность менее 1% количество баллов менее 109

Средний риск – смертность от 1% до 3%

– количество баллов от 109 до 140

Высокий риск – смертность более 3% количество баллов более 140

Важнейшим принципом лечения

данной группы пациентов является

восстановление проходимости

инфаркт-связанной артерии.

В настоящее время коронарная

ангиопластика является наиболее

эффективным и быстрым методом

достижения полноценной

реперфузии.

Все пациенты с ОКС с подъемом

ST должны быть немедленно

специализированные

стационары с возможностью

экстренного чрескожного

коронарного вмешательства

(ЧКВ)

Если выполнение процедуры

экстренного ЧКВ в данный момент

по каким-то причинам

невозможно, необходимо начать

тромболитическую терапию (ТЛТ) с

последующей незамедлительной

транспортировкой пациента в

специализированный центр для

выполнения “ускоренного” ЧКВ.

Проведение экстренного ЧКВ пациентам с

ОКС с подъемом ST показано в первые 12

часов после появления болевого приступа

Проведение ЧКВ у пациентов с острым

коронарный синдромом с подъемом ST в

сроки от 12 до 24 часов с момента начала

болевого приступа показано при наличии

персистирующей ишемии миокарда, либо

тяжелой сердечной недостаточности, либо

признаков электрической или

гемодинамической нестабильности.

Тромболитическая терапия

Противопоказания

– перенесенный геморрагический инсульт, другие варианты НМК в течение

предыдущего года;

– внутричерепное новообразование;

– активное внутреннее кровотечение (не menses);

– подозрение на расслоение аорты

– тяжёлая травма, хирургическая операция, травма головы в предшествующие 3

недели;

– желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца.

– высокая артериальная гипертензия (более 180/110 мм.рт.ст.) при поступлении;

– приём непрямых антикоагулянтов (МНО {amp}gt; 2,3), склонность к кровоточивости

(геморрагические диатезы);

– обострение язвенной болезни желудка или 12 ПК;

– беременность;

– любая внутричерепная патология;

– пункция некомпрессируемых сосудов;

– для стрептокиназы – предыдущее применение в интервале 5 дней – 2 года или

известная аллергическая реакция на её введение

Тромболитическая терапия

– Стрептокиназа – 1500000 ЕД в 100 мл 5% рра глюкозы за 30-60 минут

– Альтеплазе – 15 мг болюсом в/в, затем

0,75 мг/кг/мин за 30 минут, далее 0,5

мг/кг/мин в течение 60 минут. Общая

доза не более 100 мг.

– Проурокиназа – 20 мг болюсом, далее 80

мг в течение 60 минут.

– Антистреплаза – 30 ЕД в/в за 3-5 минут.

• Снижение элевации сегмента ST в

отведении, где его подъём исходно

максимален, на 50% и более через 3

часа от начала тромболизиса.

Развитие реперфузионного синдрома

(желудочковая экстрасистолия,

ускоренный идиовентрикулярный

ритм, фибрилляции желудочков,

преходящие А-В блокады).

До тромболизиса

После тромболизиса

ЭКГ в острейшей фазе инфаркта миокарда (слева). Справа – ЭКГ того же

пациента через 2,5 часа после введения стрептокиназы.

Восстановления коронарного кровотока

Тромболизис.

Впервые в мире успешный внутрикоронарный

тромболизис фибринолизином был проведен в

России в июне 1975 г. акад. Е. И. Чазовым и

соавт.

ЧКВ предпочтительнее ТЛТ, если

– от первого контакта с медперсоналом

до начала ЧКВ пройдет не более 120

минут,

– А в ранние сроки ИМпST (в первые 2

часа от начала симптомов) – не более

90 минут

Показания к тромболизису

Клиника ОКС с изменениями на ЭКГ в виде

1. Подъем сегмента ST более 1 мм (♂) и 1,5 мм (♀) в

двух и более стандартных отведениях или отведениях

от конечностей.

2. Подъем сегмента ST более 2 мм в двух и более

грудных отведениях.

3. Впервые возникшая полная блокада левой ножки

пучка Гиса.

4. Продолжительность приступа – не более 12 часов

Абсолютные противопоказания.

Активное внутреннее кровотечение.

Подозрение на расслоение аорты.

Известная опухоль мозга.

Диабетическая геморрагическая ретинопатия или

другие офтальмогеморрагии.

Беременность.

Аллергическая реакция на тромболитик при

предыдущем применении, применение

стрептокиназы повторно.

АД {amp}gt; 180/110 мм рт.ст.

Геморрагический инсульт в анамнезе.

Перенесенная менее 10 дней назад большая

травма или хирургическая операция.

Известный геморрагический диатез.

Относительные противопоказания.

1.Перенесенная более 2 нед назад травма или хирургическая

операция.

2. Высокая артериальная гипертензия .

3. Обострение язвенной болезни.

4. Инсульт в анамнезе.

5. Длительное применение антикоагулянтов.

6. Значительное нарушение функций печени.

7. Инфекционный эндокардит.

8. Внутрисердечный тромб.

9. Недавняя пункция не сдавливаемого сосуда (подключичной

вены и др.).

10. Тяжелая нераспознанная болезнь.

11. Любые другие обстоятельства, предрасполагающие к

значительному кровотечению

12. Травматичная сердечно-легочная реанимация

Бета- блокаторы: пропранолол, эсмолол, метопролол

назначаются в/в с первых часов ОКС под контролем АД

и ЧСС.

Бета-блокаторы: уменьшают токсическое воздействие

катехоламинов на миокард и уменьшают потребность

миокарда

кислороде,

доказано

уменьшают

летальность больных с инфарктом миокарда.

Противопоказания: кардиогенный шок, БА, ХОБЛ, АВ-,

СА-блокада 2-3 ст, аллергия

Ингибиторы АПФ уменьшают летальность от инфаркта

миокарда,

предупреждают

развитие

острого

ремоделирования миокарда

(гипертрофии, дилатации ЛЖ и развитие аневризмы)

Назначают: каптоприл 6.25 мг 3 раза – контроль АД

(АДс {amp}gt; 100)- доводят дозу до средней терапевтической

25 мг 3 раза

ИЛИ зофеноприл (зокардис) 7,5 мг – 30 мг 1 раз/сутки

Лечение ОКС- укрепление покрышки

бляшки

Статины – аторвастатин 40 мг,

розувастатин 20 мг

16. 1. ОКС без подъема сегмента ST

Между тем, нередко смещение

сегмента ST и изменения зубца Т

имеют неспецифический характер и

в отсутствие жалоб, подозрительных

в отношении ишемии миокарда у

пациентов с низкой вероятностью

заболевания по возрасту, полу и

факторам

риска,

должны

однозначно трактоваться как ОКС.

Тромболизис.

соавт.

минут,

90 минут

от конечностей.

пучка Гиса.

Беременность.

операция.

вены и др.).

22. ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИМ

длительные продолжающиеся приступы

стенокардии в покое ({amp}gt; 20 мин),

появление или усилением влажных хрипов в

нижних отделах легких,

III тон или шум митральной регургитации,

Артериальная гипотония,

преходящий подъем или депрессия сегмента ST на

0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ,

отек легких обусловленным ишемией миокарда,

возраст {amp}gt; 75 лет.

приступы стенокардии в покое

({amp}gt; 20 мин) разрешившиеся в

покое или после приема

нитроглицерина, изменения

зубца Т, патологические зубцы

Q (рубец) на ЭКГ, возраст {amp}gt; 70

лет.

впервые возникшая стенокардия

(II или III класса по классификации

Канадского сердечно-сосудистого

общества (ССS),

отсутствие изменений на ЭКГ.

Василий Парменович

Образцов

Николай Дмитриевич

Стражеско

1 съезд российских врачей – 1909

Zeitschrift fur klinische Medizin – 71.116. 1910

1. Ангинальный вариант

2. Астматический вариант

3. Гастралгический (абдоминальный)

вариант

4. Аритмический вариант

5. Церебральный вариант

6. Малосимптомный (безболевой) вариант

сжимающие боли за грудиной или в области

сердца,

давящие боли,

раздирающие, жгучие, режущие боли,

сжатие грудной клетки «тисками»,

ощущение кола за грудиной, в грудной клетке со

стороны спины,

«плиту» положили на грудь и некоторые другие

ощущения, которые больные не всегда называют

болями,

боли в нижней трети грудины и верхней части

эпигастрия.

Боли иррадиируют в левое

плечо и руку, в межлопаточное

пространство, под левую

лопатку, реже в нижнюю

челюсть, шею, оба или только

левое предплечье.

Боли сопровождаются

выраженной слабостью,

холодным потом, страхом

смерти.

одышка, чувство нехватки воздуха,

удушье вследствие острой левожелудочковой

недостаточности

кашель

при обширном инфаркте миокарда с поражением

сосочковых мышц

быстрой дилатацией полостей сердца с острой

митральной недостаточностью,

инфаркте правого желудочка.

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИМ

Абдоминальный вариант

боли , тяжесть в животе, чувство распирания в

эпигастрии,

слюнотечение, тошнота, икота, отрыжка воздухом,

мучительная рвота и редко диарея.

Такая клиническая картина нередко возникает при

заднем или нижнем инфаркте миокарда.

Аритмический вариант

Заболевание начинается с приступа Морганьи-ЭдемсаСтокса (МЭС).

На ЭКГ могут быть желудочковые и реже –

наджелудочковые тахиаритмии, АВ блокада II-III степени,

блокады ножек пучка Гиса.

Церебральный вариант

возникает у 0,8% больных пожилого возраста,

страдающих выраженным атеросклерозом мозговых

сосудов.

В клинической картине: симптомы нарушения мозгового

кровообращения – обморок, транзиторная ишемическая

атака.

Малосимптомный (безболевой) вариант проявляется

неинтенсивными болями в груди, небольшой одышкой,

общей слабостью, повышенной утомляемостью.

Пациенты с сахарным диабетом

Алкоголики,

Пациенты в послеоперационный период и

бессознательном состоянии

Диагностические критерии инфаркта

миокарда

клиническая картина,

подъем в плазме крови биохимических

маркеров поражения миокарда

характерные изменения на ЭКГ и

динамика

•диспансерное динамическое наблюдение,

•поддержание трудоспособности больных на достигнутом уровне или ее

повышение,

•оценка состояния трудоспособности, рациональное трудоустройство,

предупреждение прогрессирования или обострений ИБС и рецидивов

инфаркта миокарда,

•обеспечение санаторно-курортным лечением.

Первые полгода пациент проходит осмотр два раза в месяц, вторые

ежемесячно, второй год – не менее четырех раз терапевтом и кардиологом.

Обязательны консультации врача функциональной диагностики с

проведением велоэргометрии, установления функционального класса и

выработки индивидуального плана реабилитационных мероприятий, а также

консультации врача отделения восстановительного лечения и психотерапевта

два раза в год; консультации других специалистов – по показаниям.

6. Универсальное определение инфаркта миокарда

Под острым ИМ подразумевается некроз кардиомиоцитов,

клиника которого совпадает с острой ишемией миокарда.

Для подтверждения диагноза ИМ необходимо иметь

повышение в крови больного уровня сердечных биомаркеров

(главным образом, высокочувствительного сердечного

1. Клиника ишемии.

2. Появление на ЭКГ, зарегистрированной в 12 отведениях,

новых изменений сегмента ST-T или блокады левой ножки

пучка Гиса (БЛНПГ).

3. Появление патологического зубца Q на ЭКГ.

4. Визуальные доказательства потери части жизнеспособного

миокарда или аномального сокращения его стенки.

5. Зарегистрированный при ангиографии или аутопсии

интракоронарный тромб.

так же

ИМ тип 5 при аортокоронарном

шунтировании

Термин используется

при первом контакте с

пациентами,

подразумевая

необходимость их

лечения (ведения) как

больных с ИМ или НС.

22. ЛЕТАЛЬНОСТЬ

• 500 000-700 000 смертельных случаев

ежегодно вызваны ИБС в США.

• 33% пациентов с ОКС умирает в

течение 24 часов после начала ишемии.

• 50% из них погибает на догоспитальном

этапе.

• 10 % из них в течение ближайшего

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

года.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть