Учебно-методическое пособие на тему: Методическое пособие. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Макарова Л.К., Прохорова Н.Г., Максимова Г.А.

Введение

Объем
информации, с которой студенты медицинского
вуза знакомятся в процессе обучения на
различных кафедрах, возрастает с каждым
годом и уже на настоящем этапе развития
медицинского образования превышает возможности
для запоминания. В связи с этим, в учебной
программе по каждой дисциплине установлены
определенные минимальные требования
к уровню подготовки будущих врачей.

Вопросы
диагностики и лечения неотложных
состояний являются наиболее важным
элементом подготовки врача-лечебника.
В любой области практической медицины
существуют состояния, требующие оказания
неотложной помощи. Именно в таких ситуациях
проверяются профессиональные качества,
уровень знаний и умений врача.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Практически

все неотложные состояния являются
междисциплинарными, так как в критической
ситуации в патологический процесс вовлекаются
все системы организма человека и клинические
проявления бывают исключительно многообразными.
Поэтому для своевременной диагностики
и лечения неотложных состояний недостаточно
владеть знаниями только в какой-то одной
области неотложной медицины.

    В
настоящем методическом пособии 
в краткой, сжатой форме даются рекомендации
по тактике оказания медицинской 
помощи, вопросам диагностики и лечения 
неотложных состояний в психиатрии и наркологии.

Общие
вопросы неотложной
помощи

     Умение 
распознать неотложное состояние и 
оказать необходимую помощь является
обязанностью врача любой специальности.
Эта обязанность регламентируется
рядом специальных правил и законодательных
актов, в том числе:

  • Согласно
    государственному образовательному стандарту
    (ГОС) врач – выпускник по специальности
    040100 «лечебное дело» подготовлен для диагностики
    и оказания первой помощи при неотложных
    состояниях.
  • Готовность
    оказать необходимую неотложную медицинскую
    помощь отражена в «Клятве врача», которую
    дают все выпускники медицинских ВУЗов
    России.
  • Согласно
    статье №124 Уголовного кодекса РФ: «Неоказание
    помощи больному без уважительных причин
    лицом, обязанным ее оказывать в соответствии
    с законом или со специальным правилом,
    если это повлекло по неосторожности смерть
    больного либо причинение тяжкого вреда
    его здоровью, наказывается лишением свободы
    на срок до трех лет с лишением права занимать
    определенные должности или заниматься
    определенной деятельностью на срок до
    трех лет или без такового».

     Неотложное 
состояние – это 
состояние,
которое 
представляет угрозу
для жизни пациента
и поэтому требует 
проведения безотлагательных
мер по диагностике,
лечению и определению 
дальнейшей тактики
ведения больного. 

Данное 
определение неотложного состояния
подразумевает лишь непосредственно угрожающие
жизни больного состояния. В клинической
практике понятие «неотложное» трактуется
шире и включает так же многие патологические
процессы, которые непосредственной угрозы
жизни не несут, но могут быстро приводить
к значительному ухудшению состояния
или являются крайне тягостными для пациента,
а так же ситуации, требующие проведения
срочных диагностических манипуляций
для исключения тяжелой острой патологии.

Понятие
«неотложные состояния в психиатрии
и наркологии» является условным, так
как нет практически ни одного неотложного
состояния, которое сопровождалось бы
нарушением лишь психических функций
и не вовлекало бы других систем организма.
В ряде руководств в эту группу относят
неотложные состояния, развивающиеся
только в рамках психических заболеваний,
алкоголизма, наркоманий и токсикоманий
и исключают острые психические расстройства
при соматических заболеваниях.

В практической
медицине применяется   более широкая
трактовка, согласно которой следует относить
к «неотложным состояниям в психиатрии»
все неотложные состояния, независимо
от их нозологической принадлежности,
сопровождающиеся выраженными психическими
нарушениями. Именно такое определение
понятия используется в данном учебном
пособии.

     Таким
образом, возможно выделение нескольких
принципиально различных групп неотложных
состояний, протекающих с выраженными
психическими нарушениями: 

  •  Неотложные
    состояния, развивающиеся
    в рамках течения собственно
    психических заболеваний
    (например:
    суицидные действия при меланхолической
    депрессии).
  • Неотложные
    состояния, развивающиеся
    в рамках алкоголизма,
    наркоманий и токсикоманий

    (например: алкогольный делирий, передозировка
    героина).
  • Неотложные
    соматические состояния,
    протекающие с присоединением
    выраженных психических
    расстройств
    (например: соматогенный
    делирий при перитоните).
  • Неотложные
    состояния, развивающиеся
    как осложнения (нежелательные
    явления) при плановом
    применении психотропных
    препаратов в психиатрической
    и соматической практике
    (например:
    острая дистония, серотониновый синдром).

Главная
особенность всех вышеперечисленных неотложных
состояний – сочетание выраженных психических
и соматических нарушений, что требует
от врача, оказывающего помощь, достаточных
знаний как психиатрии, так и других разделов
медицины (терапия, неврология, хирургия
и др.). Врачам скорой (неотложной) помощи
и врачам соматических стационаров в большинстве
случаев приходится сталкиваться с неотложными
соматическими состояниями, протекающими
с выраженными психическими расстройствами
и с неотложными состояниями при алкоголизме
и наркоманиях.

1)  В
случае необходимости реанимационные
мероприятия должны проводиться безотлагательно.
Нередко острые психические нарушения
сопровождают серьезную дестабилизацию
соматического состояния и предшествуют
развитию клинической смерти (например:
психомоторное возбуждение на фоне нарастающей
дыхательной недостаточности).

2) Если
больной нуждается в экстренной терапевтической,
хирургической, токсикологической помощи
– она должна быть оказана в первую очередь
в положенном объеме. Даже выраженные
психические расстройства не являются
основанием для отказа больному в экстренной
соматической помощи.

3) Если
психические расстройства (обычно это
психомоторное возбуждение) препятствуют
проведению экстренных диагностических
и лечебных манипуляций – их купирование,
не дожидаясь консультации психиатра,
должен провести врач, оказывающий неотложную
помощь.

4) После
выполнения всех необходимых экстренных
диагностических и лечебных манипуляций,
в том случае если психические нарушения
сохраняются, больной должен быть осмотрен
психиатром:

  • В стационаре
    общего профиля – при наличии штатного
    психиатра-консультанта он должен быть
    вызван для консультации и осмотра больного.
  • Вне стационара
    (дома, на улице, в амбулаторном учреждении,
    на предприятии, в общественном месте)
    или в стационаре при отсутствии психиатра-консультанта
    – вызов бригады скорой психиатрической
    помощи (СПП).

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

В
настоящее время в большинстве многопрофильных
соматических стационаров имеются штатные
психиатры-консультанты. В обязанности
психиатра-консультанта входят: постановка
диагноза психического расстройства,
решение вопроса о месте лечения больного,
назначение психофармакотерапии и контроль
за ее проведением в том случае, если пациент
продолжает лечение в стенах соматического
стационара.

Скорая 
психиатрическая помощь выезжает в общественные
места, на предприятия и в организации,
на улицу, в квартиры, в медицинские учреждения.
Вызовы принимаются от медицинских работников,
сотрудников милиции, руководителей предприятий
и организаций (при отсутствии медработников)
и прямых родственников больного.

При
развитии психотического состояния на
улице или в общественном месте следует
вызывать сотрудников милиции, которые,
в свою очередь, вызывают бригаду СПП.
При развитии психотического состояния
на предприятии или в организации вызов
СПП осуществляет штатный медработник.
Вызовы в квартиры принимаются от прямых
родственников больного или от соседей
при отсутствии прямых родственников.
От посторонних лиц вызовы принимаются
только в случае общественно опасных действий
больного.

Скорая 
психиатрическая помощь не может 
привлекаться для плановых консультаций
пациентов с психическими расстройствами
в соматических стационарах. Эта функция
возложена на психиатра-консультанта
стационара, а при его отсутствии обеспечивается
психиатрами районного психоневрологического
диспансера.

В соматические стационары
бригада СПП выезжает в двух основных
случаях. Во-первых, для обеспечения перевода
больного, находящегося в остром психотическом
состоянии, в психиатрический стационар
(после принятия решения о переводе психиатром-консультантом
стационара). Во-вторых, к пациентам, находящимся
в остром психотическом состоянии для
осмотра и решения вопроса о дальнейшем
лечении, если психиатр-консультант не
может быть привлечен для осмотра (ночное
время при отсутствии круглосуточной
дежурной службы, выходные и праздничные
дни).

До 
прибытия бригады СПП (прихода психиатра-консультанта)
пациент с выраженными психическими расстройствами,
если позволяет его соматическое состояние,
должен быть переведен в отдельное помещение
на первом этаже стационара (изолятор
или отдельная палата) и должно быть обеспечено
постоянное наблюдение за состоянием
больного (пост медсестры).

Таким
образом, непосредственное оказание неотложной
помощи и постановка синдромального диагноза
психического расстройства является обязанностью
лечащего (дежурного) врача соматического
стационара. Врач-психиатр присоединяется
к оказанию неотложной помощи лишь в дальнейшем,
он отвечает за постановку нозологического
диагноза и определение места лечения
больного.

В случае если пациент продолжает
лечение в соматическом стационаре –
психиатр – консультант назначает лечение
и контролирует его проведение. Решение
о переводе или госпитализации пациента
с психическими расстройствами в психиатрический
стационар (психосоматическое отделение),
может быть принято только врачом-психиатром.

– Если
психические нарушения, сопровождающие
соматическое заболевание, могут быть
купированы непосредственно в многопрофильном
стационаре или они не препятствуют нахождению
в отделении – пациент продолжает лечение
в соматическом стационаре (например:
сочетание алкогольного абстинентного
синдрома с обострением хронического
панкреатита – терапию проводит лечащий
врач больного с участием психиатра (нарколога)
– консультанта).

  • В психиатрический
    стационар переводятся (госпитализируются)
    пациенты с психическими расстройствами,
    соматическая патология которых не определяет
    тяжесть состояния и не требует нахождения
    в соматическом стационаре (например:
    пациент, страдающий меланхолической
    депрессией, нанес себе поверхностные
    самопорезы в области предплечья; после
    проведения первичной хирургической обработки
    раны и наложения швов он должен быть переведен
    в психиатрический стационар).
  • При сочетании
    тяжелой соматической патологии с выраженными
    психическими расстройствами, препятствующими
    нахождению в обычном соматическом отделении,
    больные переводятся (госпитализируются)
    в специализированное психосоматическое
    (соматопсихиатрическое) отделение (например:
    у пациента наблюдается сочетание маниакального
    синдрома с открытым переломом костей
    голени – после выполнения оперативного
    вмешательства пациент продолжает лечение
    в  психосоматическом отделении).
  • Если в клинической
    картине доминирует тяжелое соматическое
    состояние или оно угрожает жизни больного
    – пациент продолжает лечение в соматическом
    стационаре (отделении реанимации) под
    контролем штатного психиатра-консультанта
    (например: делирий на фоне перитонита
    – лечение проводиться в реанимационном
    отделении).

Частные
вопросы неотложной
помощи

К основным неотложным
состояниям в  психиатрии и наркологии относятся:  

  •  Психомоторное
    возбуждение
  • Суицидальное
    и аутоагрессивное поведение
  • Судорожные
    припадки и эпилептический статус
  • Неалкогольный
    (соматогенный) делирий
  • Аментивный
    синдром
  • Алкогольный
    делирий (осложненный и не осложненный)
  • Острая алкогольная
    энцефалопатия Гайе-Вернике
  • Синдромы
    выключения сознания
  • Отказ от
    еды в связи с психическими расстройствами
  • Тяжелое
    (глубокое) алкогольное опьянение
  • Передозировка
    опиатов или опиоидов
  • Основные
    виды абстинентных синдромов
  • Панические
    атаки и вегетативные кризы
  • Отравления
    психотропными препаратами
  • Острые осложнения
    при применении психотропных препаратов

Резкое 
повышение двигательной иили речевой 
активности, связанное с изменением
психического состояния больного. Является
неотложным состоянием в тех случаях,
когда обусловлено психотическими расстройствами,
выявляемыми у пациента. Следует отличать
от физиологического повышения двигательной
и речевой активности, обусловленного
влиянием ситуационных факторов.

     Наиболее 
часто встречаются следующие 
виды психомоторного возбуждения: 

  •  Галлюцинаторное
    – вызвано галлюцинаторными переживаниями
    угрожающего или пугающего характера
    и вытекает из содержания галлюцинаций.
    Выделяют два варианта галлюцинаторного
    психомоторного возбуждения по характеру
    преобладающих обманов восприятия:

      –
в связи со зрительными галлюцинациями
– в рамках синдромов помрачения сознания
(делирий, сумеречное помрачение сознания)

      –
в связи со слуховыми галлюцинациями на
фоне ясного сознания – в рамках галлюцинозов
органической и эндогенной природы

  • Дисфорическое
    – злобно-тоскливый аффект при эпилепсии
    и органических заболеваниях головного
    мозга
  • Тревожное
    – при ажитированной депрессии, при бреде
  • Депрессивное
    («депрессивный раптус») – внезапное возбуждение
    с аутоагрессивными действиями при меланхолической
    депрессии
  • Маниакальное
    – в рамках маниакального синдрома
  • Аффективно-шоковое
    – в рамках реактивных гиперкинетических
    психозов в ответ на тяжелую острую психическую
    травму
  • Кататоническое
    и гебефреническое
    – при соответствующих
    формах шизофрении в рамках соответствующих
    синдромов

     В
общемедицинской практике наиболее
часто встречается галлюцинаторное
возбуждение в рамках делирия – при различных
тяжелых соматических и инфекционных
заболеваниях, алкоголизме (см. далее в
разделах «соматогенный делирий» и «алкогольный
делирий»). 

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

     Психомоторное

возбуждение может сопровождать ряд тяжелых
соматических состояний, которые нельзя
однозначно отнести к вышеперечисленным
видам возбуждения: 

  • Гипертонический
    криз
  • Алкогольный
    и героиновый абстинентный синдром
  • Небольшие
    ишемические инсульты лобной локализации
    (часто протекают без параличей, что затрудняет
    диагностику)
  • Заболевания,
    сопровождающиеся острой дыхательной
    недостаточностью I-II степени (начальные
    стадии гипоксии ЦНС)
  • Заболевания
    и травмы, сопровождающиеся выраженным
    болевым синдромом
  • Острый инфаркт
    миокарда
  • Некоторые
    инфекционные заболевания (бешенство,
    столбняк и др.)
  • Некоторые
    отравления (психостимуляторы)

Возможность
данных состояний необходимо учитывать 
при развитии психомоторного возбуждения
у пациента. 

1) 
Физическое удержание
больного – проводится силами медицинского
персонала максимально бережно, для чего
привлекается необходимое количество
медицинских работников. Категорически
недопустимо связывание больного и применение
любых травмирующих методов фиксации. 
Допустимо осторожное удержание за конечности,
прижатие за плечи к кровати или полу,
мягкая фиксация туловища и конечностей
с помощью простыни или одеяла.

2) 
Применение лекарственных
препаратов для купирования
возбуждения. К препаратам выбора относятся
бензодиазепиновые транквилизаторы. В
нашей стране в настоящее время два транквилизатора
доступны в инъекционной форме – диазепам
и феназепам:

  • S.Diazepami 0.5%
    – 2.0–6.0 внутримышечно или
  • S.Phenazepami
    0.1% – 2.0-4.0 внутримышечно

Доза
определяется состоянием пациента. Эффект
после внутримышечной инъекции развивается
через 10-30 минут. Перед применением транквилизаторов
врач обязан исключить состояния, при
которых транквилизаторы противопоказаны.
Внутривенное введение транквилизаторов
не разрешается из-за риска нанесения
травмы возбужденному больному и высокого
риска остановки дыхания.

При
развитии психомоторного возбуждения 
у пациента, страдающего серьезным 
соматическим заболеванием, к применению
транквилизаторов следует относиться
осторожно. Высокие дозы препаратов нередко
приводят к развитию глубокого выключения
сознания, что может способствовать утяжелению
соматического состояния больного и, безусловно,
затруднит последующие диагностические
и лечебные манипуляции. В связи с этим
предпочтительно введение небольших доз
транквилизаторов, которое, при необходимости,
всегда можно повторить.

Транквилизаторы

предпочтительны при всех видах 
психомоторного возбуждения как 
в рамках собственно психических 
расстройств, так и при соматических заболеваниях.
Применение нейролептиков для купирования
психомоторного возбуждения в соматической
практике необоснованно из-за высокого
риска тяжелых побочных эффектов.

3)
Вызов бригады СПП или
психиатра-консультанта
стационара.

4) После

применения транквилизаторов и до приезда
СПП (прихода психиатра-консультанта)
врач обязан продолжатьнаблюдение
за больным, даже если
психомоторное возбуждение
купировано.

5)
В медицинской документации необходимо
описательно отразить состояние больного,
установить предварительный синдромальный
диагноз психического расстройства и
указать, что физическое удержание и транквилизаторы
были применены для неотложного купирования
психомоторного возбуждения 

В
подавляющем большинстве случаев 
обусловлено депрессивными переживаниями 
различной природы (реактивными, эндогенными
и др.). Наиболее высокий риск суицида отмечается
при меланхолических и ажитированных
депрессиях. Суицидальные действия при
депрессии указывают на её тяжесть (среднетяжелая
или тяжелая (психотическая)).

Реже 
суицидальное поведение может быть связано
с бредовыми переживаниями или слуховыми
галлюцинациями, особенно императивными.
Так же оно может наблюдаться при психопатиях
возбудимого круга на фоне декомпенсации
состояния или у практически здоровых
лиц в ответ на тяжелые психотравмирующие
обстоятельства.

     В
группе риска по суицидальному и аутоагрессивному
поведению пациенты с алкогольной и наркотической
зависимостью, пациенты в абстинентном
состоянии – это связано с депрессивной
окраской синдрома отмены, выраженными
колебаниями настроения и тягостными
переживаниями в абстиненции. 

     Возможно 
несколько вариантов развития аутоагрессивного
поведения в условиях соматического стационара: 

  •  Незавершенная
    суицидальная попытка может привести
    больного в соматический стационар (хирургия,
    травматология, токсикология) – в этом
    случае в стационаре высока вероятность
    повторной попытки.
  • Возможно
    совершение первой суицидной попытки
    в стационаре, особенно при ухудшении
    соматического состояния или если больной
    узнает о наличии у себя тяжелого заболевания
    (злокачественное новообразование, ВИЧ-инфекция
    и др.).

     Все
пациенты, госпитализированные после
суицидной попытки, после оказания им
неотложной помощи должны быть осмотрены
психиатром для установления диагноза
и определения тактики лечения, а в отделение
милиции по месту проживания пациента
должна быть направлена телефонограмма.

В
ходе соматического обследования следует
обращать внимание на следы совершенных
в прошлом суицидных попыток (рубцы от
самопорезов и др.). Если пациент активно
высказывает суицидные мысли – следует
обсудить с ним возможность консультации
психиатра, а при отказе от консультации
необходимо провести психиатрическое
освидетельствование в недобровольном
порядке в соответствии с Законом РФ «О
психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании».

При
выявлении у больного признаков 
психотического расстройства (бредовые
идеи виновности, ипохондрический бред,
стойкие суицидные намерения, галлюцинации
и др.) следует обеспечить
постоянное наблюдение
за больным (отдельная палата или изолятор
с постом медсестры на первом этаже стационара),
забрать у пациента
возможные орудия совершения
суицида (упаковки лекарств, колюще-режущие
предметы, стеклянную посуду) и организовать
срочную консультацию
психиатра. При развитии психомоторного
возбуждения (депрессивный раптус) – см.
в соответствующем разделе – купирование
возбуждения.

     При
отсутствии явных признаков психотических 
переживаний, при подозрении врача на
демонстративно-шантажный характер суицидных
действий следует обсудить состояние
больного с психиатром (психиатром-консультантом
стационара или дежурным психиатром СПП
– по телефону). 

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

НЕДОПУСТИМО:

  • Оставлять
    больного с суицидальным поведением без
    наблюдения или под наблюдением соседей
    по палате, родственников или сотрудников
    охраны больницы. Наблюдение должен осуществлять
    врач или медсестра.
  • Игнорировать
    стойкое и выраженное снижение настроения
    у пациента.
  • Сообщать
    пациенту о диагнозе тяжёлого заболевания
    без обсуждения последующей тактики действий.
  • Самостоятельно
    назначать антидепрессанты больным с
    суицидными тенденциями до консультации
    психиатра.
  • Игнорировать
    стойкие суицидные высказывания пациента
    даже при явно демонстративном их характере.
  • Выписывать
    больных с суицидными и аутоагрессивными
    тенденциями без консультации психиатра.
Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть