Неотложная помощь при кишечной непроходимости

Патофизиология

В начальной стадии обструкции кишка, расположенная проксимальнее обтурации, растягивается жидкостью и электролитами, а также газом (в основном это проглоченный воздух). Количество жидкости возрастает, даже если больной не ест, так как секреторная активность желудка, поджелудочной железы и желчных путей продолжается.

Дополнительная потеря жидкости и электролитов происходит в стенку кишки, а при венозном стазе — в брюшную полость через серозную оболочку. И наконец, жидкость теряется со рвотой, что приводит к существенному уменьшению внеклеточной жидкости организма и развитию гемоконцентрации, гиповолемии и гипотензии. В отсутствие быстрой коррекции возникает почечная недостаточность, а затем наблюдаются шок и смерть.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

При механической непроходимости вначале наблюдается усиление перистальтики кишечника, стремящегося преодолеть блокаду. В результате вначале определяется гиперактивная перистальтика кишечника, а затем чередование эпизодов гиперактивной перистальтики и периодов молчания. Эпизоды гиперперистальтики сопровождаются сильными схваткообразными болями.

При сильном растяжении кишки возможно возникновение венозного стаза; ухудшению микроциркуляции могут способствовать и другие механические факторы, в частности давление внутрикишечного содержимого. На этой стадии возможно проникновение бактерий в лимфатические или кровеносные пути с развитием гангрены стенки кишки — теперь возникает странгуляционная обструкция. Это состояние обычно сопровождается шоком; смертность достигает 70 %.

Подобные изменения возникают быстрее в случае закрытой обструкции петли, при которой сегмент кишки блокируется проксимально и дистально. Примером такой обструкции могут служить выпадение петли тонкой кишки через дефект в сальнике или брыжейке, ее проникновение в грыжевой мешок, а также все случаи полной обструкции толстой кишки при закрытой илеоцекальной перегородке.

Клиническая картина

Первое проявление кишечной обструкции — абдоминальная боль, не имеющая определенной локализации, но, как правило, иррадиирующая в область мезогастрия. Боль мигрирует и сопровождается чувством беспокойства, а иногда и тошнотой. Эта начальная висцеральная боль обусловлена аномальным растяжением и сокращением кишки на ранних стадиях непроходимости.

Когда кишка теряет способность к сокращению в результате длительной непроходимости, боли становятся более постоянными, но остаются тупыми и генерализованными. При тонкокишечной непроходимости боли возникают раньше и бывают более интенсивными, чем при обструкции толстой кишки. В первом случае растяжение кишки часто отсутствует, тогда как во втором оно достаточно выражено.

Частично это объясняется различием в характере рвоты, которая при тонкокишечной непроходимости возникает раньше и содержит желчь. При толстокишечной непроходимости рвота бывает не столь частой и появляется позднее; рвотные массы имеют вид и запах фекалий. (Аналогичный вид могут иметь рвотные массы при непроходимости нижних отделов тонкой кишки, однако обычно это наблюдается лишь после периода рвоты желчью.)

У большинства больных с кишечной непроходимостью вскоре после ее развития наступает запор. Это сопровождается уменьшением отхождения газов. Прекращение отхождения газов обычно свидетельствует о полной непроходимости. 

Пальпация живота при тонкокишечной непроходимости не способствует диагностике ввиду отсутствия вздутия и болезненности. Если прослушиваются четкие сердечные шумы в мезогастрии, то это означает наполнение петель тонкой кишки жидким содержимым и их плотное прилегание к диафрагме (поскольку звук хорошо передается через жидкость и плохо — через воздух), что является ранним признаком обструкции.

Локальная болезненность или возобновление болезненности указывает на трансмуральное воспаление кишки и развитие или присутствие странгуляционной непроходимости, что требует экстренного хирургического вмешательства. При толстокишечной непроходимости наблюдается сильное вздутие живота и плохо прослушивается перистальтика (отдаленные кишечные шумы) из-за большого количества газов.

При подозрении на кишечную непроходимость обязательно проводится исследование прямой кишки и тазовых органов, поскольку в развитии непроходимости большую роль играют опухоли толстой кишки и абсцессы малого таза.

Лабораторные исследования

В целом лабораторные показатели отражают степень потери жидкости и связанный с этим электролитный и газовый дисбаланс. Лейкоцитоз (более 20 000 мм³) со сдвигом формулы влево указывает на наличие воспалительного процесса и наблюдается при гангрене кишки, перфорации, тромбозе сосуда или абсцессе. Сывороточный уровень амилазы часто несколько повышен при наличии обструкции кишки, прежде всего в результате системной абсорбции панкреатических ферментов из кишечной стенки, хотя в ряде случаев это может быть связано и с обструкцией панкреатических протоков.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Уровень мочевины крови коррелирует со степенью дегидратации или наличием крови в просвете кишки. Чем полнее и длительнее непроходимость, тем тяжелее дегидратация. 

Лейкоцитоз, увеличение мочевины крови, тахикардия, тахипноэ и повышение температуры тела с понижением (или без него) артериального давления являются признаками интоксикации и требуют экстренной плазмозамешающей терапии. Отмечающееся в процессе наблюдения за больным уменьшение мочевыделения усугубляет интоксикацию, способствуя развитию сепсиса. В этом случае показано введение антибиотиков широкого спектра действия.

Начальное рентгенологическое исследование включает получение обзорных снимков органов брюшной полости в положении больного лежа и стоя, а также рентгенограмм грудной клетки. Для исключения наличия свободного воздуха следует выполнить (там, где это возможно) рентгеноскопию грудной клетки. Определение уровней воздух — жидкость и лестничного уровня на снимке стоя указывает на механическую обструкцию.

Наличие растянутых кишечных петель без определения уровней воздух — жидкость не является диагностически информативным. Наличие воздуха в прямой и(или) сигмовидной кишке после ректального исследования не помогает в оценке степени обструкции. Порой присутствие растянутых петель кишечника, которые оканчиваются в точке обструкции, может служить ключом к правильному диагнозу.

Сигмоскопия является частью диагностических исследований у больных с подозреваемой обструкцией, особенно в случае сомнительного диагноза. Как правило, сигмоскопия проводится до исследования с барием, так что рентгенолог бывает осведомлен о ее результатах. При видимой полной окклюзии бариевое исследование не является необходимым, но может быть показана биопсия.

При сигмоскопии следует обратить внимание не только на наличие объемных образований, но и на состояние слизистой оболочки. В частности, покраснение слизистой оболочки с появлением (или без) грануляций может указывать на предшествующее воспалительное заболевание. Синюшная или явно гангренозная слизистая оболочка свидетельствует об омертвении кишки или нарушении ее кровоснабжения.

Исследование с помощью бариевой клизмы целесообразно не только при выявлении непроходимости, но и при определении ее причины; проведение такого исследования требуется (раньше или позже) каждому больному с подозрением на механическую обструкцию кишки. 

К опасностям бариевого исследования относят перфорацию, особенно при уже поврежденной кишке или при проведении биопсии, а также теоретически возможный переход неполной непроходимости в полную из-за введенного бария. Введение бария через желудочный зонд в тонкую или двенадцатиперстную кишку целесообразно при подозрении на механическую обструкцию тонкой кишки, однако полученные при этом обзорные снимки не представляют диагностической ценности.

Тахикардия, тахипноэ и лихорадка даже при нормальном кровяном давлении указывают на значительную гиповолемию с сепсисом (или без него). У пожилых больных единственным указанием на омертвление кишки может быть угасание жизненно важных функций. Воспалительные процессы также сопровождаются тахикардией, тахипноэ и лихорадкой.

Порой трудно различить механическую непроходимость и паралитический илеус. Единственным способом их дифференциации является проведение повторных рентгенологических и лабораторных исследований, а также объективного исследования в сочетании с корректировкой электролитного и водного дисбаланса. Желательно, чтобы первоначальные и повторные исследования проводились одним и тем же специалистом.

Ложная непроходимость

Ложная непроходимость наблюдается в тех случаях, когда при наличии всех признаков и симптомов непроходимости механической обструкции нет. Хотя возможно вовлечение любого отдела кишечника, наиболее часто наблюдается ложная непроходимость в нижних отделах с большим скоплением газов в толстой кишке и некоторым его количеством — в тонкой.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Важным аспектом ложной непроходимости является следующее: поскольку она имитирует обструкцию толстой кишки, может быть назначено исследование с бариевой клизмой, что приведет к обструкции вследствие скопления бария и невозможности его эвакуации. Более того, растяжение слепой кишки может быть столь значительным, что из-за боязни перфорации кишки назначается операция.

В таких случаях первым исследованием (после пальцевого исследования прямой кишки) должна быть колоноскопия, способная не только выявить наличие опухоли, но и ликвидировать псевдонепроходимость путем декомпрессии. Эта патология распознается все чаще и чаще; хирургическое лечение нецелесообразно и может даже нанести вред.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть