Ангионевротический отёк: клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

Список литературы

АД – артериальное давление

АО – ангиоотёк

АТ – ангиотензин

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно

Ангионевротический отёк: клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

г – грамм

и АПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИНГ – ингибитор

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

кг – килограмм

ГКС – глюкокортикостероиды

ЛОР- оториноларинголог

Ангионевротический отёк: клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

ЛС – лекарственные средства

мг – миллиграмм

мл – миллилитр

МКБ -10 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

НАО – наследственный ангиоотёк

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПАО – приобретенный ангиоотёк

п/к – подкожно

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

Т4 – тироксин свободный

ЧСС – частота сердечных сокращений

С1-ингибитор – ингибитор первого компонента комплемента

С1-INH95 Kd –   C1-ингибитор низкомолекулярной массы с весом 95 килодальтон

С1q – фактор первого компонента комплемента

С4  – компонент комплемента

IgE – иммуноглобулин класса Е

IgG – иммуноглобулин класса G

IgМ – иммуноглобулин класса М

Ангионевротический отёк: клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

Ф XII – коагуляционный фактор I

1. Краткая информация

1.1 Определение

Наследственный ангиоотек (НАО) – редкое, потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание, связанное с дефицитом или снижением функции С1-ингибитора.[1,2] Основными проявлениями НАО являются рецидивирующие отеки глубоких слоев дермы различной локализации, которые сохраняются от нескольких часов до нескольких дней.

1.2 Этиология и патогенез

НАО относится к первичным иммунодефицитам без инфекционного синдрома, в патогенезе данного заболевания основную роль играют нарушения в системе комплемента. [2]

Ключевую роль в развитии отеков играет генетически обусловленный дефицит С1-ингибитора, приводящий к нарушению ингибирования С1r и C1s компонентов комплемента, а также аутоактивации фактора Хагемана системы свертывания крови. Следствием этого является усиленное образование брадикинина из кининогена.

Рис. 1. Точки приложения С1-ингибитора. С1-ингибитор предотвращает переход прекалликреина в каллекреин, плазминогена в плазмин, активацию ХII фактора свертывающей системы крови. При недостатке С1-ингибитора происходит накопление брадикинина. Брадикинин увеличивает проницаемость сосудистой стенки, вызывает экстравазацию, в конечном итоге развивается отек.

1.3 Эпидемиология

Распространенность 1:50 000. [4,5,6]

Для данного заболевания в большинстве случаев характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Около 25% не имеют семейной истории ангиоотеков (мутации de novo).[5,6,7]

1.4 Кодирование по МКБ 10

D 84.1 – дефект в системе комплемента.

Ангионевротический отёк: клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

1.5 Классификация

  • НАО 1-го типа (85% случаев).

2. Диагностика

Диагноз НАО ставится на основании данных анамнеза, особенностей клинической картины, результатов физикального и лабораторного обследования. [7]

2.1 Жалобы и анамнез

В пользу наследственного ангиоотека свидетельствуют:

  • Семейный анамнез отеков различной локализации, особенно случаи гибели родственников от отека гортани; [7,8]
  • Частые госпитализации с клиникой «острого живота» без выявления впоследствии причин, способных обусловливать возникшие симптомы (патологии ЖКТ, хирургической патологии и т. п.);[7,8]
  • Связь отеков с механическим воздействием (ударом, уколом, травмой). В таких случаях удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота» без повреждения внутренних органов. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Связь отека с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями позволяет в первую очередь думать о наличии НАО; [7,8,10]
  • В ряде случаев характерно наличие «предвестников» отеков; [7,8]
  • Отеки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток. Отсутствие эффекта от введения ГКС, антигистаминных препаратов при купировании обострений; [7,8,9,10]
  • Ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола), на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов. Связь отеков с приемом следующих препаратов: ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. [2,7,8,10]

2.2 Физикальное обследование

Важным диагностическим критерием является характер отека, связанный с участием брадикинина в его формировании: отек бледный и не зудящий, плотный (при надавливании на него не остается ямки).

  • Возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека; [3,11]
  • При абдоминальных отеках у больного выявляют отек участка кишки и асцитический выпот; [8,9,10]
  • При развитии потенциально фатального отека гортани – осиплость голоса, дисфония, одышка, стридор; [9,10]
  • При отеке языка отмечается существенное увеличение его в объеме, часто язык не помещается в ротовой полости. При отеке мочевыводящей путей возникает задержка мочи; [8,9,10]
  • Крапивница отсутствует, возможно наличие маргинальной эритемы; [3,9,11]
  • Сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек;  [8]
  • Осмотр доступных обследованию верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области; [8]
  • Тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, являющейся причиной других форм АО. [8]

2.3 Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза НАО рекомендовано определение следующих параметров (таблица 1):

  • исследовать уровни С4 компонента системы комплемента;
  • определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора;
  • определить наличие антител к С1 ингибитору;
  • генетическое исследование. [8,9,12]

                    Уровень убедительности рекомендаций B.

  • При подозрении на ПАО рекомендовано дальнейшее обследование с определением С1q и С1-INH95 Kd.

Уровень убедительности рекомендаций С.

3. Лечение

Цель лечения

  • Купирование симптомов.
  • Краткосрочная профилактика (перед оперативными вмешательствами и стоматологическими манипуляциями).
  • Долгосрочная профилактика (профилактика рецидивов).[3,5,7,13]

Показания к госпитализации:

  • Серьезные угрожающие жизни осложнения АО:
  • асфиксия – отек языка, отек верхних дыхательных путей;
  • «острый живот» – отек органов брюшной полости и малого таза;
  • Отсутствие или недостаточный эффект амбулаторного лечения. [3]

3.1 Консервативное лечение

Лечение НАО зависит от фазы заболевания. Необходимо подобрать терапию для купирования острого отека, длительного контроля рецидивирующих отеков, а также премедикации при различных вмешательствах (алгоритм 1). [3,5,7]

Купирование острого приступа НАО

  • При тяжелом и жизнеугрожающем отеке неотложную терапию НАО рекомендовано проводить без отмены препаратов базисной терапии (алгоритм 2, таблица 2).

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендовано подкожное введение икатибанта  – 30 мг.

               Уровень убедительности рекомендаций С

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика

Ангионевротический отёк: клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

невозможна

Вторичная профилактика

  • Запрещено использование ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан). [1,3,13]
  • Запрещено использование препаратов, содержащих эстрогенные гормоны. [1,3,13]
  • Проведение премедикации перед планирующимися оперативными вмешательствами и стоматологическими манипуляциями. [1,3,5,7,13,14,15,16]
  • Генетическое консультирование и пренатальная диагностика.[8]
  • С осторожностью назначать активаторы плазминогена (стрептокиназа, алтеплаза, актилизе и др.).
  • Необходимо избегать необоснованных оперативных вмешательств и других травм, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузки. [1,3,8]

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Прогноз

  • Отек гортани при неоказании своевременной и адекватной терапии фатален.[1,3,8]
  • Прогноз благоприятный при адекватной пожизненной терапии.[3]
  • Высокая (до 30%) вероятность рождения ребенка с НАО.[8]

6.2 Дальнейшее ведение

  • В случае возникновения периферических отеков, не оказывающих серьезного влияния на повседневную активность и трудоспособность больных, рекомендовано только динамическое наблюдение, соблюдение общих рекомендаций врача. При возникновении частых периферических отеков – рекомендовано решение вопроса о назначении плановой терапии. [3]
  • При отеке языка, верхних дыхательных путей, появлении затруднения дыхания больным настоятельно рекомендовано  срочно обратиться в ближайшее лечебное учреждение. [1,3]
  • Пациенты должны иметь при себе «паспорт больного аллергическим заболеванием» с информацией о заболевании и рекомендациями по оказанию неотложной помощи при обострении.
  • Данные о группе крови и резус-факторе.

6.3 Ведение беременных пациенток с НАО

При подготовке женщин, страдающих НАО, к беременности и весь период беременности из медикаментозных средств возможно использование только С1-ингибитора, антифибринолитиков, нативной или свежезамороженной плазмы (алгоритм 2). Назначение Даназола противопоказано в течение всего периода беременности и родов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

.

Выполнен осмотр врача-отоларинголога и/или врача-реаниматолога пациента с отеком верхних дыхательных путей не позднее 10 минут от момента поступления в стационар

Да/Нет

2.

Выполнен осмотр врачом-реаниматологом и/или хирургом  пациента с абдоминальной атакой не позднее  15 минут от момента поступления в стационар (при наличии признаков септического шока или отека головного мозга)

Да/Нет

3.

Выполнено исследование общего (клинического) анализа крови

Да/Нет

4.

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, электролиты, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин)

Да/Нет

5.

Выполнено определение С-реактивного белока, прокальцитонин

Да/Нет

Выполнен общий анализ мочи

Да/Нет

6.

Выполнено  определениеуровни С4 компонента системы комплемента

Да/Нет 

7.

Выполнено определение наличия антител к С1 ингибитору

Да/Нет

8.

Выполнено назначение икатибанта и/или ингибитора эстеразы С1-человека и/или свежезамороженная плазма для купирования тяжелой атаки

Да/Нет

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Хаитов Рахим Мусаевич – академик РАН, председатель профильной комиссии по аллергологии и иммунологии, президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-78-44.
  2. Вишнева  Елена Александровна – заместитель директора по научной работе НИИ педиатрии, заведующий отделом стандартизации и клинической фармакологии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, к.м.н. Телефон: 8 (499) 783-27-93.
  3. Данилычева Инна Владимировна – ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-28-75.
  4. Демко Ирина Владимировна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Красноярского края, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней Красноярского медицинского университета. Телефон: 8 (913) 507-84-08.
  5. Елисютина Ольга Гурьевнастарший научный сотрудник аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллерголог-иммунолог, к.м.н. Телефон: 9 (499) 618-26-58.
  6. Ильина Наталья Ивановна – вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), д.м.н., профессор, заместитель директора  ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по клинической работе – главный врач. Телефон: 8 (499) 617-08-00.
  7. Курбачева Оксана Михайловна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Центрального Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий отделением бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 618-24-60.
  8. Латышева Елена Александровна – старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н., доцент кафедры Клиническая иммунологии факультета МБФ ГОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова. Телефон: 8 (499) 612-77-73.
  9. Латышева Татьяна Васильевна – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ, заведующий отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-80-85.
  10.  Лусс Людмила Васильевна – заведующий научно-консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова. Телефон: 8 (499) 617-36-18.
  11.  Мясникова Татьяна Николаевна – старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России. Врач аллерголог-иммунолог., к.м.н. Телефон: 8 (499) 612-88-29.
  12.  Намазова Лейла Сеймуровна – заместитель директора по научной работе ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, директор НИИ педиатрии,  член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор. Телефон 8 (495) 935-64-00.
  13.  Павлова Ксения Сергеевна –  ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-25-26
  14.  Пампура Александр Николаевич – руководитель отдела аллергологии и клинической иммунологии ОСП «НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, д.м.н., профессор. Телефон: 8 (926) 227-68-10.
  15.  Сетдикова Наиля Харисовна – ведущий научный сотрудник отделения иммунопатологии клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллерголог-иммунолог высшей категории, д.м.н., доцент кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ. Телефон: 8 (499) 612-88-29.
  16.  Сизякина Людмила Петровна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Ростовской области и Южного Федерального округа, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Ростовского Государственного медицинского университета, д.м.н., профессор.

Телефон: 8 (861) 268-49-56.

  1.  Фассахов Рустем Салахович – главный внештатный аллерголог-иммунолог Республики Татарстан и Приволжского Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Казанской медицинской академии. Телефон: 8 (843) 521-48-26.
  2.  Феденко Елена Сергеевна – заведующий отделением аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФМБА России. Телефон: 8 (499) 618-24-41.
  3.  Шульженко Андрей Евгеньевич – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, заведующий отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-81-44.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Ангионевротический отёк: клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

врач-аллерголог-иммунолог;

врач-анестезиолог-реаниматолог;

врач-гастроэнтеролог;

врач-гематолог;

врач-генетик;

врач-дерматовенеролог;

врач-детский хирург;

врач здравпункта;

врач клинической лабораторной диагностики;

врач-лабораторный генетик;

врач общей практики (семейный врач);

врач-ортодонт;

врач-оториноларинголог;

врач-офтальмолог;

врач-педиатр городской (районный);

врач-педиатр участковый;

врач по медико-социальной экспертизе;

врач приемного отделения;

врач скорой медицинской помощи;

врач-стоматолог;

врач-стоматолог детский;

врач-стоматолог-ортопед;

врач-стоматолог-терапевт;

врач-стоматолог-хирург;

врач-терапевт;

врач-терапевт подростковый;

врач-терапевт участковый;

врач-терапевт участковый цехового врачебного участка;

врач-хирург;

врач-челюстно-лицевой хирург;

врач-эндоскопист;

старший врач станции (отделения) скорой медицинской помощи;

старший врач станции (отделения) скорой медицинской помощи горноспасательных частей;

судовой врач;

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств по рейтинговой схеме для оценки силы рекомендаций.

Уровень достоверности

Описание уровней достоверности

А

Высокая достоверность

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа.

В

Умеренная достоверность

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания.

С

Ограниченная достоверность

Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации.

D

Неопределенная достоверность

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций по шкале GRADE

Уровень

Описание

Сильный

когда польза от назначения терапии или определенного действия явно превышают риск развития нежелательных явлений

Слабый

когда польза от назначения терапии или определенного действия не превышают риск развития нежелательных явлений или слабо превышают.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации обновляются 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

  1. Приказ Минздравсоцразвития России№60н от 4 февраля 2010г. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами. Зарегистировано в Минюсте 3 марта 2010б № 16543.
  2. Постановление Правительства РФ от 26.04.2012 N 403 “О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента”
  3. Требования по оформлению клинических рекомендаций для размещения в рубрикаторе. МЗ РФ 2016.
  4. Рекомендации по разработке алгоритмов действия врача. МЗ РФ 2016.

Приложение В. Информация для пациентов

Наследственный ангиооотек (НАО) – редкое заболевание, связанное со снижением или недостаточной функциональной активностью С1 ингибитора системы комплемента человека 2, что приводит к развитию частых  отеков различных частей тела: рук, ног, лица, брюшной полости, гортани.

Отеки органов брюшной полости выражаются сильными болями в животе, тошнотой, рвотой, жидким стулом и нередко ошибочно трактуются как отравление или как острая хирургическая патология, что приводит необоснованным хирургическим вмешательствам. Отеки гортани могут привести к удушью, поэтому они потенциально опасны для жизни, при их развитии обязательная госпитализация в многопрофильный стационар.

НАО – это наследственное заболевание. При обнаружении заболевания у одного из членов семьи все отельные должны быть обследованы. У четверти пациентов нет предшествующего семейного анамнеза болезни. Риск наследования НАО ребенком равен 50%.

Пациенты должны быть обеспечены препаратами для купирования отеков и обучены технике их введения. Препараты для купирования отеков должны всегда находиться при пациенте.

Пациентам запрещено применение, ингибиторов АПФ/блокаторов АТ-рецепторов, эстроген-содержащих препаратов (контрацептивов, заместительной гормональной терапии), так как данные препараты могу привести к появлению отеков ( в том числе жизнеугрожающей локализации).

Рекомендуется избегать механического воздействия (давление, ушиб и т.д.) на мягкие ткани и слизистые оболочки. Категорически запрещены занятия, связанные с физическим, механическим, психоэмоциональным напряжением, переохлаждением. Противопоказана работа, сопряженная с высокой физической нагрузкой, опасностью травматизации. Все указанные факторы могут приводить к обострению заболевания, появлению отеков (в том числе жизнеугрожающей локализации).

Своевременная и адекватная коррекция любой сопутствующей патологии, в том числе эндокринных, неврологических нарушений. Регулярная санация очагов хронической инфекции. Так как обострение любой сопутствующей патологии может привести к утяжелению течения основного заболевания.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть