Кардиогенный шок : алгоритм оказания неотложной помощи

По каким признакам диагностируют острую недостаточность?

1.1.
Уложить больного с приподнятыми под
углом 20
нижними конечностями.

1.2.
Оксигенотерапия.

1.3.
При ангинозной боли – полноценное
обезболивание.

1.4.
Коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия
с ЧСС более 150 в мин. – абсолютное
показание к ЭИТ, острая брадикардия
с ЧСС менее 50 в мин – кЭКС).

1.5.
Гепарин 5000 ЕДвнутривенно струйно.

2.1.
200 мл 0,9% раствора натрия хлоридавнутривенно капельно за 10 мин. под
контролем за АД, частотой дыхания, ЧСС,
аускультативной картиной легких и
сердца (по возможности – ЦВД).

2.2.
При сохраняющейся артериальной гипотензии
и отсутствии признаков трансфузионной
гиперволемии – повторить введение
жидкости по тем же критериям.

2.3.
При отсутствии признаков трансфузионной
гиперволемии (ЦВД ниже 15 мм вод.ст.)
инфузионную терапию продолжают со
скоростью до 500 мл/час, контролируя
указанные показатели каждые 15 мин. Если
АД быстро стабилизировать не удается
переходить к следующему этапу.

Кардиогенный шок : алгоритм оказания неотложной помощи

2.4.
При умеренной артериальной гипотензии
(систолическое АД около 90 мм рт.ст.)
препаратом выбора является добутамин
(флакон объемом 50 мл с концентратом
для инфузий 250 мг), при тяжелой –допамин
(Допамин Джулини 50 – 50 мг препарата,
в ампуле 5 мл.; Допамин Солвей 200 – 200 мг
препарата, в ампуле 10 мл. Допамин
гидрохлорид 4% раствор 5 мл, 200 мг препарата
в ампуле).

Допамин200 мгв 400 мл 5% раствора глюкозы
вводить внутривенно капельно с помощью
инфузомата, увеличивая скорость вливания
с 5 мкг/(кг*мин) до достижения минимально
достаточной величины артериального
давления. При отсутствии эффекта –
дополнительно назначитьнорадреналина
гидротартрат 4 мг(2 мл 0,2% раствора) в
200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно
капельно инфузоматом, постепенно
повышать скорость инфузии с 0,5 мкг/мин
до достижения минимально достаточной
величины артериального давления.

Примечание:если нет микронасоса (инфузомата),
обеспечивающего точность дозировки,
можно обратиться к совету М.Я. Руды: 1-2
мл 0,2 % раствора норадреналина разводят
в 250-500 мл физиологического раствора.
Скорость регулируют в зависимости от
реакции АД и ритма сердца. Ориентировочная
начальная скорость введения смеси 10-15
кап. в мин.

Если с помощью
норадреналина в дозе 0,5-30 мкг в мин. АД
не удалось поднять до приемлемого
уровня, рекомендуют норадреналин
заменить добутамином в дозе 5-20 мкг/кг
в мин.в сочетании с «почечной», то
есть усиливающей почечный кровоток
дозойдопамина (2-4 мкг/кг в мин.).

Примечание:
раствор добутамина готовят путем
разведения 250 мг препарата в 250 мл 5-10%
раствора глюкозы или реополиглюкина.
Рассчитатать скорость введения добутамина
можно так: 1 мг (1000 мкг) препарата содержится
в 1 мл (20 капель) раствора. Так, если
скорость введения добутамина должна
быть 5 мкг/кг в мин., то больному массой
80 кг необходимо вводить 400 мкг препарата
в мин. или 0,4 мл в мин., то есть 8 капель в
мин.

Допамин
гидрохлорид 200 мг(4% раствор 5 мл в
ампуле) разводят в 400 мл 5 % раствора
глюкозы и вводят внутривенно капельно
с помощью инфузомата.

Скорость 2,5-3
мкг/кг в мин.называют «почечной»,
происходит увеличение почечного
кровотока, клубочковой фильтрации,
экскреции солей и воды (допаминергический
эффект).

Скорость 5 мкг/кг
в мин.– «сердечная» скорость,
происходит стимуляция1-адренорецепторов,
повышается сердечный выброс без заметного
влияния на системное сосудистое
сопротивление.

Скорость 10 мкг/кг в мин. – «сосудистая»
скорость, происходит стимуляция-адренорецепторов,
повышается общее периферическое
сопротивление (ОПС), постнагрузка и ЧСС,
а сердечный выброс снижается. Целесообразно
использовать при артериальной гипотонии,
рефрактерной к волемической нагрузке.


несвоевременные диагностика и начало
лечения;


невозможность стабилизировать АД;


отек легких при повышении АД или в/в
введении жидкости;


тахакардия, тахиаритмия, фибрилляция
желудочков, асистолия


рецидив ангинозной боли;

Кардиогенный шок : алгоритм оказания неотложной помощи


острая почечная недостаточность.

Задачей первоочередной важности является распознание симптомов шока, что возможно только путем проведения диагностических мероприятий. Понятное дело, что за пределами больницы врачу или обычному прохожему приходится ограничиваться объективными данными и осмотром. В частности, следует обратить внимание на:

  • температуру тела;
  • частоту дыхания;
  • оттенок кожного покрова;
  • показатели артериального давления;
  • жалобы и боли в грудной клетке.

По возможности больному с подозрением на кардиогенный шок в обязательном порядке делают эхокардиографию и отслеживают функциональность почек, поскольку анурия либо сниженный диурез могут свидетельствовать о дисфункции левого желудочка. Дополнительно может назначаться ультразвуковое исследование, а также анализ крови на электролиты и насыщение кислородом и т.д.

IV. Неотложная помощь при ангинозном статусе (инфаркте миокарда)

Для развития кардиогенного шока требуется повреждение самого сердца или его сосудов. При этом насосная функция левого желудочка снижается и сердце перестает перекачивать кровь по сосудам к жизненно важным органам: мозг, легкие, почки. Сам орган также находится в условиях гипоперфузии из-за низкого тонуса кровеносных сосудов.

В 80% случаев кардиогенный шок имеет ишемическую природу, т.е. возникает при некрозе кардиомиоцитов вследствие инфаркта. Остальные причины подразделяются на:

  • Механические: разрыв стенки желудочка; отрыв сосочковых мышц при обширном остром инфаркте и травмах; опухоли; тампонада сердца; тяжелые повреждения клапанного аппарата; эмболия крупных ветвей легочной артерии.
    Кардиогенный шок: что это, симтомы, алгоритм неотложной помощи, причиныРазрыв стенки желудочка
  • Миогенные – повреждения кардиомиоцитов воспалительного или токсического характера (миокардиты, кардиомиопатии).
  • Аритмогенные – развиваются при тяжелых патологиях проводящей системы сердца: пароксизмальные тахикардии, блокады синоатриального и атриовентрикулярного узлов, дисфункция синусового узла.
  • Острая правожелудочковая недостаточность.

Патогенез болезни следующий: при повреждении левожелудочкового миокарда, проводящей системы или клапанного аппарата сердца уменьшается сердечный выброс. Это приводит к стойкому падению систолического артериального давления, провоцирующему неадекватное и недостаточное кровообращение центральной нервной системы и других органов и систем.

Формируется полиорганная недостаточность, которая имеет следующие проявления:

  • Почки. Снижение кровотока в почечных артериях приводит к нарушению работы органа, что выражается уменьшением (олигурия) или полным отсутствием (анурия) выделения мочи, а также накоплением в крови токсических продуктов азотистого обмена – остаточного азота и мочевины.
    Кардиогенный шок: что это, симтомы, алгоритм неотложной помощи, причиныСнижение кровотока в почечных артериях
  • ЦНС. Кислородное голодание мозга приводит к психомоторному возбуждению, которое в дальнейшем сменяется на угнетение сознания. Нарушается работа сосудистого и дыхательного центров, что усугубляет течение кардиогенного шока.
  • Сердце и сосуды. В условиях недостаточного поступления кислорода в тканях запускается процесс анаэробного гликолиза, что приводит к накоплению лактата (ацидоз метаболического типа). Повышается проницаемость стенок сосудов, через которые выходит плазма крови, развивается ее сгущение и внутрисосудистое свертывание. Центральное венозное давление падает, усугубляя повреждение сердечной мышцы.
  • Легкие. При недостаточной сократительной функции левого желудочка увеличивается его диастолический объем, что приводит к возрастанию давления в легочном круге кровообращения, вплоть до капиллярного русла. Происходит пропотевание плазмы через стенки сосудов в легочную ткань, развивается отек легких.

Классификация кардиогенного шока основана на вызвавших его причинах и особенностях патофизиологии и лечения отдельных видов данного синдрома:

  • Истинный. Развивается в результате обширного поражения мышечной стенки левого желудочка (ишемические, токсические и другие причины). При этой форме наблюдается классическое развитие клинической картины.
    Кардиогенный шок: что это, симтомы, алгоритм неотложной помощи, причиныИшемическое поражение мышечной стенки левого желудочка
  • Рефлекторный. Развивается при неадекватном расширении периферических сосудов в ответ на чрезвычайно сильный болевой раздражитель. При этом объем первоначального повреждения миокарда может быть незначителен. Чаще всего наблюдается при инфаркте задней стенки. Рефлекторный кардиогенный шок хорошо купируется назначением обезболивающих препаратов и инфузионной терапии.
  • Аритмический. В этом случае сердце не может перекачивать кровь из-за нарушений ритма при тяжелых СА и АВ-блокадах, пароксизмальной тахиаритмии. Купирование этой формы начинается с использования антиаритмиков.
  • Ареактивный. Самый опасный вид кардиогенного шока с высоким процентом смертельного исхода. Может возникнуть даже при незначительных повреждениях сердечной мышцы при тяжелых нарушениях микроциркуляторного русла и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В данном случае введение препаратов-вазопрессоров не улучшает состояние больного и даже может вызвать нарастание ишемии и отека легких.
    Кардиогенный шок: что это, симтомы, алгоритм неотложной помощи, причиныСиндром диссеминированого внутрисосудистого свертывания крови

По выраженности клинических проявлений выделяют следующие степени кардиогенного шока:

  • Первая степень: пациент пребывает в состоянии шока не более 4 часов, артериальное давление находится в пределах 90/50 мм рт.ст., частота сердечных сокращений не более 100-110 в мин (лучше всего иметь в аптечке тонометр для измерения показателей). Ответ на медикаментозную терапию хороший, состояние купируется в течение 40-60 минут.
  • Вторая степень: АД падает до 80-60/50 мм рт.ст. ст., тахикардия 120 и более ударов в мин. Ярко выраженная симптоматика с проявлениями сердечной недостаточности и отека легких. Ответ на лечение замедлен.
  • Третья степень: длится более 10 часов. Артериальное давление на критически низкой отметке или не определяется вообще. Угнетение работы ЦНС, декомпенсированная сердечная недостаточность, отек легких. Ответ на проводимую терапию незначительный или отсутствует.

Основными клиническими симптомами кардиогенного шока являются:

  • систолическое артериальное давление на протяжении 30 минут не поднимается выше 90 мм рт.ст.;
  • пульсовое давление не более 20 мм рт.ст.;
  • пульс менее 60 или более 110 уд./мин.;
  • признаки нарушения микроциркуляции кожи: бледно-синюшный оттенок кожных покровов, холодный, липкий пот, спавшиеся вены на руках и ногах, холодные стопы и кисти;
  • проявления почечной недостаточности: резкое снижение объема выделяемой мочи (олигурия);
  • нарушение сознания от легкой оглушенности до полной его потери;
  • признаки отека легких: затрудненное дыхание, одышка, упорный кашель с хорошо слышными хрипами, боль в груди.

Диагностика болезни

Клинические признаки кардиогенного шока выявляются достаточно легко. Их появление требует экстренной врачебной помощи для стабилизации состояния больного. Уже после этого проводится расширенная диагностика для выяснения причин и определения степени выраженности синдрома.

Диагностическими мероприятиями, проводимыми для установления диагноза являются:

  • ЭКГ – выявление признаков ишемического повреждения миокарда, нарушения электрической активности, электролитных нарушений;Кардиогенный шок: что это, симтомы, алгоритм неотложной помощи, причины
  • эхокардиография – уточнение причины, локализации и глубины повреждения сердечной мышцы;
  • ангиография – оценка проходимости коронарных сосудов;
  • рентгенография органов грудной клетки – обнаружение признаков легочного отека, тампонады сердца;
  • определение газового состава крови;
  • биохимический и электролитный анализы крови – нахождение биохимических маркеров повреждения миокарда, почек и органов брюшной полости, обнаружение электролитных нарушений;
  • анализ на D-димер – маркер ТЭЛА и ДВС-синдрома.

Купирование кардиогенного шока на этапе доврачебной (первой) помощи невозможно. Единственное, что можно сделать с человеком с первыми признаками шока – создание покоя и немедленный вызов «скорой помощи».

На догоспитальном этапе проводится физикальное обследование больного для выявления симптомов кардиогенного шока (изменение кожных покровов и периферических сосудов, снижение артериального давления, нарушение сознания, изменение тонов сердца и обнаружение хрипов в легких). Проводятся ЭКГ и пульсоксиметрия.

Пульсоксиметр

Алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке:

  • Придать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами (при развитии отечного процесса в легких – с приподнятым изголовьем);
  • Провести оксигенотерапию через кислородную маску/носовые катетеры 8-15 л/мин;
  • Устранить болевой синдром опиоидными анальгетиками: внутривенное введение 1% раствора морфина 1 мл или 0,005% раствора фентанила 1-2 мл.
  • Наладить инфузионную терапию: 400 мл физраствора/раствора Рингера/5% раствора глюкозы внутривенно капельно.
  • Ввести внутривенно инотропы: «Добутамин» в дозе 2-20 мг/кг/мин и/или «Допамин» 200 мг, начиная с 5 мкг/кг/мин (превышение дозировок может вызвать анафилактический шок). Введение данных препаратов требует обязательного контроля уровня АД и ЧСС.
  • Стабилизацию гемодинамики при неэффективности инфузионной и инотропной терапии осуществить вазопрессорами: «Норадреналин» 0,2-1 мг/кг/мин. Применение требует осторожности, т.к. может усугубить ишемические процессы в миокарде.
  • Снять симптомы отека легочной ткани после стабилизации цифр артериального давления: «Фуросемид» в дозе не более 40 мг.

Дальнейшее лечение проводится в больнице в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Лечение

Стационарное лечение кардиогенного шока является продолжением догоспитальной терапии. Проводят инфузионную терапию, предотвращают гипотонии путем введения инотропов и вазопрессоров, применяют опиоидные анальгетики.

При выраженной дыхательной недостаточности и отсутствии сознания осуществляют переход на искусственную вентиляцию легких.

Проводят профилактику тромбоэмболических осложнений при отсутствии противопоказаний (эноксапарин натрия 0,2 мл, нефракционный гепарин 5000МЕ), а также назначается антиаритмическая терапия в соответствии с видом нарушения сердечной проводимости.

Больного подключают к кардиомонитору для постоянного контроля за показателями АД и ЧСС. Отслеживание суточного диуреза проводится путем катетеризации мочевого пузыря. Также согласно клиническим рекомендациям назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики для уточнения причин заболевания.

Кардиомонитор

Хирургическое лечение при кардиогенном шоке применяется при недостаточной эффективности консервативных методов.

Увеличение коронарного кровотока достигается введением в нисходящую часть аортальной дуги специального баллона, раздувающегося в момент диастолы (внутриаортальная баллонная контрпульсация).

Это временная мера, которая позволяет в дальнейшем провести ангиопластические операции на суженных венечных сосудах или выполнить аортокоронарное шунтирование.

Кардиогенный шок – смертельно опасное состояние. Главную роль в снижении процента летальности играет время оказания неотложной помощи. Если необходимые мероприятия были сделаны в течение первых 30 минут после развития первых симптомов, смертность не превышает 30-40%. Купирование шока в более поздние сроки ведет к прогрессивному росту процента летального исхода.

Симптомы

Чтобы быстро и правильно оказать неотложную помощь нужно знать алгоритм и характерные симптомы коллапса. Нередко людей в подобном состоянии принимают за нетрезвых или просто спящих бродяг, хотя на самом деле они нуждаются в медицинской помощи. Поводом заподозрить такую проблему может быть:

  • гипотермия – патологически низкая температура;
  • наличие холодного и липкого пота;
  • сильная бледность и цианотичний оттенок;
  • критическое уменьшение артериального давления;
  • дезорганизация и отсутствие адекватной реакции на окружающий мир.

Клиническая картина кардиогенного шока характеризуется следующими проявлениями:

  • кожные покровы бледнеют, носогубный треугольник приобретает характерный для нарушений кровообращения цвет – серый или синюшный;
  • холодные конечности, усиленное потоотделение;
  • сердцебиение частое (свыше 100 ударов в минуту) при этом пульс слабый, нитевидной формы;
  • АД снижается до критических отметок – систолическое ниже 90 мм. рт. столба, диастолическое ниже 30 мм. рт. cтолба;
  • падение пульсового давления до 20-25 мм. рт. столба и ниже;
  • снижение температуры тела (ниже 35,5 градусов);
  • при дыхании прослушиваются хрипы, характер дыхания – поверхностный;
  • уменьшение выделяемой мочи до 20 мл в час (олигурия) или полное прекращение процесса мочевыделения (анурия);
  • возможен кашель с пенистой мокротой;
  • болевые ощущения сосредоточены в области грудной клетки, распространяющиеся в область верхнего плечевого пояса и рук;
  • полная утрата сознания, коматозное состояние, заторможенность, иногда этому предшествует кратковременный период возбуждения.

Сердечнососудистая система отличается значительной адаптивностью, однако возможны неотложные состояния по причине дефектов функционирования одного или нескольких элементов анатомической структуры.

Кардиогенный шок — это неотложное состояние, сопровождающееся резким нарушением интенсивности сердечного (левожелудочкового) выброса.

Артериальное давление резко падает, становясь критическим. Обычно это цифры ниже 90 на 60. Гипертоники переносят состояние еще тяжелее по причине стабильно высокого рабочего давления.

В отсутствии срочной реанимационной помощи наступает скорый летальный исход из-за остановки сердца или обильного кровотечения (например, при разрыве миокарда).

Сам по себе кардиогенный шок способен спровоцировать вторичные инвалидизирующие осложнения.

До транспортировки пациента необходимо предпринять первичные меры по оказанию помощи. Какие именно, и что нужно знать о кардиогенном шоке, чтобы оказаться готовым?

Среди видов неотложного состояния описанного рода можно выделить:

  • Шок по причине разрыва миокарда. Наиболее опасное клиническое состояние. Развивается по причине нарушения анатомической целостности сердечных структур. Кровь изливается в перикард, еще больше нарушая сократительную функцию (так называемая тампонада сердца).

Сопровождается патология такими симптомами: боль за грудиной интенсивного характера, нарушение дыхания, холодный пот, потемнение в глазах и потеря сознания (в большинстве случаев), резкая головная боль и т.д.

  • Рефлекторная разновидность. Развивается как итог интенсивного болевого раздражителя, например, при недостаточной анестезии во время оперативного вмешательства. Опасности почти не представляет, поскольку легко снимается даже подручными средствами.

Клинические симптомы кардиогенного шока: боли за грудиной, потеря сознание, потемнение в глазах, шум в ушах, дезориентация в пространстве.

  • Истинный шок. Обуславливается сердечной недостаточностью. К сожалению, летальность подобного состояния приближается к 100%, поскольку патологические механизмы приводят к нарушениям несовместимого с жизнью характера. Первая помощь не поможет, как и реанимационные мероприятия.

Купировать его можно, но только в условиях стационара. Признаки кардиогенного шока: боли в груди, одышка, удушье, аритмии, боли в голове, обмороки (синкопальные состояния).

  • Ареактивное шоковое состояние. Схоже с истинной разновидностью, но летальность еще выше, шансов нет вообще, поскольку патогенетические механизмы развиваются в считанные минуты. Зачастую врачи даже не успевают оказать первую помощь.

Таким образом, кардиогенный шок любой формы ассоциируется со следующими клиническими симптомами:

  • Головная боль интенсивного характера. Тикает, сопровождает каждый удар сердца.
  • Аритмия. По типу ускорения сердечной деятельности или брадикардии (обратный процесс). Не купируется даже прописанными препаратами.
  • Боль за грудиной, сильная, давящая, не дает сделать ни единого вдоха.
  • Одышка и удушье.
  • Потемнение в глазах.
  • Дезориентация в пространстве.
  • Потеря сознания (обморок).
  • Гипергидроз (холодный пот).
  • Бледность дермальных покровов.
  • Нарушение функции почек — характерное проявление (наблюдается олигурия, то есть объем суточной мочи сокращается до 20 мл в час). Полное отсутствие мочи или анурия также возможна.

Уровень артериального давления при кардиогенном шоке варьируется в широких пределах, критичный 90/60 мм рт. ст.

Доврачебную помощь нужно оказывать быстро. Промедления уменьшают шансы пациента на сохранение жизни.

Алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке включает следующие действия:

  • Уложить больного на кушетку или иную жесткую поверхность. Важно, чтобы голова лежала на высокой подушке. Ноги согнуть под углом в 15 градусов или около того.
  • Открыть окно или форточку для обеспечения притока свежего воздуха в помещение.
  • Если пациент находится в бессознательном состоянии — повернуть голову на бок, чтобы избежать захлебывания рвотными массами (аспирации). Проверить, не запал ли язык.
  • Внимательно следить за сердечным ритмом. При остановке сердца показан непрямой массаж со скоростью 100-120 нажатий в минуту. Сила воздействия должна быть максимальной. К сведению: перелом ребер в ходе оказания первой помощи не считается основанием для прекращения реанимационных мероприятий.
  • Применение таблеток смысла не имеет. Лекарства самостоятельно давать нельзя. Состояние тяжелое, не известно как организм среагирует на дозу тонизирующего средства.

Кардиогенный шок : алгоритм оказания неотложной помощи

Таким образом, самостоятельная неотложная помощь при кардиогенном шоке: приведение пациента в горизонтальное положение, обеспечение организма кислородом, при остановке сердца — массаж.

Больше своими силами, на догоспитальном этапе, сделать нельзя ничего. Нужно как можно быстрее вызывать скорую помощь и указывать на вероятный шок кардиогенного характера, чтобы бригада вовремя среагировала.

У врачей есть больше возможностей для помощи пациенту на месте.

Среди мероприятий:

  • Использование кислорода для насыщения кровеносной системы и тканей и устранения явлений гипоксии, которые повышают риск летального исхода или тяжелой инвалидности.
  • Нарушения дыхания купируются посредством интубации трахеи. Особенно, если пациент находится без сознания.
  • Останова сердца — это основание для дефибрилляции или продолженного массажа сердца.
  • Нормализация сердечного ритма проводится препаратами-стимуляторами.
  • Нормализация артериального давления проводится с помощью введения вазопрессоров: Допамина в разных дозах, Добутамина и др.
  • При развитии болевого синдрома показано введение опиоидных анальгетиков.
  • Отек легких купируется нитроглицерином, диуретическими средствами и иными способами.

Первичная медицинская помощь направлена на устранение угрожающих явлений со стороны органов и систем для обеспечения транспортировки пациента в стационарные условия.

Кардиогенный шок: что это, симтомы, алгоритм неотложной помощи, причины

Дома помочь нельзя ничем, лечение проводится в реанимации. В дальнейшем сроки госпитализации могут составлять от 2 недель до 2 месяцев.

Факторы развития шока почти всегда имеют сердечное происхождение. Среди вероятных факторов:

  • Травматические поражения сердца. В результате ушиба или перелома грудной клетки, нарушения целостности ребер и др. Сопровождается изменением местного кровообращения и питания миокарда.
  • Обширный инфаркт, затрагивающий около или больше половины структур органа.
  • Разрыв миокарда. Тяжелейшее явление. Летальность даже в случае оказания медицинской помощи составляет почти 100% ввиду нарушения целостности органа.
  • Миокардит, эндокардит. Воспалительные поражения структур сердца.
  • Длительное течение гипотензии или гипертензии. Это позднее осложнение, несущее опасность для здоровья и жизни.
  • Вирусные или бактериальные инфекции в анамнезе с высокими показателями температуры тела. Сказываются такие патологии, как корь, герпес четвертого и пятого типов, дифтерия, туберкулез, сифилис, СПИД и некоторые иные.
  • Ревматизм. Ревматоидный артрит в анамнезе.

Летальность кардиогенного шока независимо от причины варьируется в пределах 75-100%. Шансы на выживание довольно малы. При этом сама по себе гипотензия считается далеко не первым признаком неотложного состояния.

Группы повышенного риска: пациенты с сахарным диабетом в анамнезе, страдающие длительной аритмией, пожилые больные (старше 60 лет), представительницы слабого пола в менопаузе и постменопаузе, при условии проведения специфической гормональной терапии и др.

Не застрахованы от патологии и дети, но вероятность сценария крайне мала.

Поскольку речь идет о неотложном состоянии, времени на долгие раздумья и верификацию диагноза нет. Нужно делать все быстро.

Шок диагностируется на основе визуальных данных и некоторых объективных сведений:

  • Боли в сердце. Пациенты испытывают сильный дискомфорт, жалуются, стонут, беспокойно себя ведут.
  • Кожа бледная, проявляется холодный липкий пот на лбу.
  • Температура тела ниже 36 градусов Цельсия.
  • Цианоз носогубного треугольника (посинение кожи вокруг губ) присутствует почти всегда.
  • Отмечается одышка, удушье. Пациенты не могут нормально вбирать воздух, задыхаются.
  • Тахикардия, брадикардия с неправильным биением сердца (пульс то частит, то замедляется, ритм отсутствует, бьется хаотично).
  • Тоны сердца (при аускультации) глухие.
  • Поздний признак кардиогенного шока — падение артериального давления ниже 90 на 60, либо более, чем на 30 мм рт. ст. ниже индивидуальной нормы. 
  • Дизурия, признаки нарушения работы почек.
  • В анамнезе заболевания кардиологического профиля, эндокринные патологии. Чаще старческий возраст (60 лет и более).

Прежде, чем проводить полноценную диагностику (ЭКГ, ЭХО-КГ), нужно привести пациента в порядок и стабилизировать состояние. В дальнейшем, уже в условиях стационара, нужно искать первопричину патологического процесса.

Лечение

  • Последствия кардиогенного шока катастрофические даже при легком течении процесса: вероятно становление сердечной недостаточности, ишемической болезни, повреждений миокарда и, как итог, инвалидности.
  • Лечение требуется для предотвращения функциональных нарушений и рецидивов.
  • Назначаются препараты нескольких фармацевтических групп:
  • Тромболитики для предотвращения образования кровяных сгустков.
  • Медикаменты для нормализации артериального давления. В том числе тонизирующие средства или лекарства антигипертензивного действия. Сочетание подбирается по ситуации.
  • Внутривенные вливания физраствора и глюкозы для восстановления гемодинамики (кровообращения) и предотвращения застойных явлений в организме пациента.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии

2.1.
Снять ЭКГ.

2.2.
Проводить оксигенотерапию.

2.3.
При вариантной стенокардии в дополнение
к нитроглицерину назначают 10 мг
нифедипина(коринфар) сублингвально.

2.4.
При стенокардии напряжения для устранения
тахикардии и артериальной гипертензии
можно использовать -адреноблокаторы,
но с осторожностью, с учетом всех
противопоказаний:анаприлин 20 -40 мгсублингвально илиметопролол (эгилок)
25-50 мгвнутрь.

2.5.
Эмоциональное напряжение может быть
устранено приемом ди-азепама (седуксена)
5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривенно
(ампула 2 мл содержит 10 мг препарата).

3.
При затянувшемся приступе свыше 10
минут и неэффективности предыдущих
мероприятий

3.1.
Аспирин(разжевать 250-500 мг препарата,
не покрытого оболочкой), если не дан
раньше.

3.2.
При сильной боли, сохраняющейся после
применения нитроглицерина, – морфин
1% -1 мл (10мг)внутривенно илипромедол
2 % – 1 мл (20 мг) внутривенно струйно.

3.3.
Для потенцирования действия наркотических
анальгетиков или, если традиционные
наркотические анальгетики отсутствуют,
можно применить ненаркотические
препараты: анальгин 50 % раствор
2-4 млс 5 мг дроперидола (0,25% раствор
2 мл) внутривенно медленно или50-100 мг
трамадола(ампула 1 мл содержит 50 мг
препарата, 2 мл – 100 мг) с 5 мг дроперидола
внутривенно медленно или дробно.

3.4.
При наличии изменений на ЭКГ ишемического
характера (депрессии сегмента S-Tили изменениях зубца Т) – может быть
введен струйно нефракционированныйгепарин в дозе 70 ЕД/кг(примерно 5000
ЕД). При этом необходимо убедиться, что
отсутствуют противопоказания к применению
гепарина.

  • острый
    инфаркт миокарда;

  • острые
    нарушения сердечного ритма или
    проводимости (вплоть до внезапной
    смерти);

  • рецидив
    ангинозной боли;

  • артериальная
    гипотензия (в том числе лекарственная);

  • острая
    сердечная недостаточность;

  • нарушения
    дыхания при введении наркотических
    анальгетиков.

Классификация

Клинические симптомы Степень I – относительно легкая Степень II – средней тяжести Степень III – крайне тяжелая
Длительность 3-5 часов 5-10 часов Более 10 часов
Артериальное давление (мм. рт. ст.) 90/50 – 60/40 80/50 – 40/20 Прогрессирующее падение АД
ЧСС Умеренная тахикардия (100 ударов в минуту). Средняя тахикардия (110-120 ударов в минуту). Выраженная тахикардия (свыше 120 ударов в минуту).
Объем циркулирующей крови Снижен на 10-25% Снижен на 25-35% Снижен более чем на 35%
Осложнения Сердечная недостаточность отсутствует, либо выражена слабо. Сердечная недостаточность в острой фазе. Альвеолярный отек легких. Респираторный дистресс-синдром.
Реакция на медикаментозную терапию Быстрая и устойчивая. Замедленная и неустойчивая. Неустойчивая и кратковременная, либо полностью отсутствует.

По характеру течения выделяют следующие патогенетические формы кардиогенного шока:

  1. Рефлекторный шок (коллапс) возникает как реакция на болевые ощущения. Эта форма имеет относительно легкое течение и лучше всего поддается терапии. Для того, чтобы предотвратить развитие коллапса и восстановить гемодинамику используют вазопрессорные средства.
  2. Аритмический шок вызван нарушениями нормального ритма сердечной деятельности и сбоем в функционировании проводящей системы миокарда. Варианты течения этой формы определяются аритмическими нарушениями – патологическим ускорением или, наоборот, замедлением сокращений сердца в единицу времени. Восстановление синусового ритма происходит после нормализации объема сердечного выброса.
  3. Истинный кардиогенный шок – опасное состояние с неблагоприятным прогнозом по количеству летальных исходов. Механизм развития кардиошока заключается в прогрессивном поражении больших по площади участков сердечной мышцы, что приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности и заполнению легочных альвеол жидкостью (кардиогенный отек легких).
  4. Ареактивный шок имеет схожую патофизиологию с истинным кардиогенным, по характеру течения более тяжелый и продолжительный, так как выраженные нарушения гемодинамики не поддаются купированию даже специальными препаратами.
  5. Шок, вызванный разрывом миокарда, сопровождается серьезным нарушением сократительной способности сердечной мышцы. Его патогенез будет обусловлен характером разрыва (наружный или внутренний). Наружный разрыв миокарда приводит к скоплению крови между слоями перикарда и препятствует нормальным сократительным движениям. При внутреннем разрыве деформируются такие структуры сердца как — папиллярные мышцы и межжелудочковая перегородка.

IV. Неотложная помощь при ангинозном статусе (инфаркте миокарда)

Ангинозный
статус– интенсивная загрудинная
боль или ее эквиваленты, длительность
приступа более 20 минут, реакция на прием
НГ не полная или отсутствует, часто
имеются нарушения сердечного ритма и
проводимости, нестабильность артериального
давления.

  1. Выраженный
    ангинозный статус

Кардиогенный шок: что это, симтомы, алгоритм неотложной помощи, причины

1.1.
Обязательно снять ЭКГ.

1.2.
Ангинозную
боль необходимо
устранить максимально быстро и полно:

  • нитроглицерин
    0,5 мг
    сублингвально в виде таблетки
    или0,4 мг в видеаэрозоля, через
    3-5 минут возможно повторное использование;

  • ацитилсалициловая
    кислота 0,25 г
    разжевать;

  • морфин
    в общей дозе до 10 мг (1% раствор 1 мл)
    развести до 20 мл физиологическим
    раствором (1 мл полученного раствора
    содержит 0,5 мг активного вещества) и
    вводить внутривенно медленно дробно
    в 2-3 этапа (2 – 5 мг каждые 5 – 15 мин.).
    Вместо эталонного наркотичесекого
    анальгетика морфина можно использовать
    омнопон (20 мг омнопона эквивалентны 10
    мг морфина) илипромедол 20 мг (2% раствор
    1 мл)
    внутривенно медленно дробно в
    2 этапа;

  • через
    20 минут фентанил 0,1 мг (0,005% раствор 2
    мл)
    внутривенно медленно сдроперидолом
    5 – 10 мг
    (0,25% раствор 2 – 4 мл).

  • Разовая
    доза дроперидола зависит от уровня
    систолического АД:

  • до
    100 мм рт. ст. – 1 мл;

  • до
    120 мм рт. ст. – 2 мл;

  • до
    160 мм рт. ст. – 3 мл;

  • выше
    160 мм рт. ст. – 4 мл.

При
недостаточном эффекте можно дополнительно:

  • ввести
    внутривенно анальгин 2,5 г (5 мл 50%
    раствора)

с
диазепамом 5 мг (1 мл раствора для
инъекций);

  • проводить
    оксигенотерапию.

При
неэффективности предыдущих мероприятий:

  • через
    45 минут повторное введение фентанила
    с дроперидолом.

1.3.
Для восстановления коронарного
кровотока:

  • при
    крупноочаговом инфаркте миокарда с
    подъемом сегмента
    STкак можно раньше (в первые 6 часов, а при
    рецидивирующей боли до 12 часов от начала
    заболевания) ввестистрептокиназу
    1500000 МЕ
    внутривенно капельно на
    протяжении часа. При повышенном риске
    аллергических осложнений перед
    назначением стрептокиназы ввести
    внутривенно 30 мг преднизилона;

  • при
    субэндокардиальном инфаркте миокарда
    с депрессией сегмента
    STкак можно раньше5000 ЕД гепаринавнутривенно струйно, а далее капельно
    1000 ЕД в час инфузоматом;

  • блокаторы
    -адренорецепторов
    при отсутствии острой сердечной
    недостаточности, гипотонии,
    атриовентрикулярной болокады и других
    противопоказаний применяются в первые
    12 часов с момента развития инфаркта
    миокарда.

● Внутривенное
введение при поступлении в стационар:
атенолол 5 мг в течение 5 минут, спустя
10 минут вновь вводят 5 мг в течение
5 мин. Через 10 минут после завершения
внутривенного введения назначают внутрь
50 мг раз в сутки.

● На догоспитальном
этапе блокаторы -адренорецепторов
лучше назначать под язык или внутрь
(это наиболее безопасно). Пропранолол
(анаприлин) в дозе 20 – 40 мг под язык или
метопролол (эгилок) по 25 – 50 мг 2 раза в
день внутрь.

  • при
    рецидивирующей ангинозной боли и/или
    острой левожелудочковой недостаточности
    нитроглицерин
    внутривенно капельно
    (см. раздел 1 «Отек лекгих», п. 2.3);

при
низком артериальном давлении(систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) –допамин 200 мгв 200 мл физиологического
раствора инфузоматом (начальная скорость
3 мкг/кг/мин, при отсутствии эффекта
скорость инфузии увеличивается на 3
мкг/кг/мин, максимальная скорость – 12
мкг/кг/мин) илинорадреналин 0,2% – 1млвнутривенно капельно в 200 мл физиологического
раствора со скоростью 2 мл/мин.; скорость
введения регулируют в зависимости от
реакции АД и ритма сердца. Ориентировочная
начальная скорость введения смеси 10-15
кап. в мин.

  • при
    осложнениях – см. соответствующие
    рекомендации.


-адреноблокаторы
–пропранолол (анаприлин) 20-40 мгсублингвально илиметопролол (эгилок)
при отсутствии острой сердечной
недостаточности и других противопоказаний.
Метопролол вводится трижды внутривенно
по5 мг(болюсом) с интервалами между
инъекциями 5 минут. Если частота сердечных
сокращений урежается до величины менее
60 в минуту, а АД становится ниже 100 мм
рт. ст.

● эналаприлат
внутривенно струйно в течение 5 минут
в дозе 0,625 – 1,25 мг;

● квинаприлат
– в дозе 2,5 – 5 мг внутивенно струйно.

Способы диагностики

Постановка диагноза при физикальном обследовании больного в момент первичного осмотра выполняется на основании следующих диагностических критериев: уровень АД, анализ дыхательной деятельности, прослушивание тонов сердца, определение характера пульса, цвета кожных покровов и особенностей болевого синдрома.

Только после оказания неотложной помощи и стабилизации процесса кровообращения осуществляют комплексную диагностику в условиях стационара больницы.

Для этого применяют следующие методы:

  • гемостазиограмма – изучение функционирования системы свертывания крови;
  • пульсоксиметрия – определение степени насыщения крови кислородом;
  • биохимический анализ крови на электролиты – оценка электропроводности и химического состава;
  • анализ крови на сердечные ферменты, так как при повреждении сердечной мышцы их содержание в сыворотке крови значительно увеличивается;
  • определение газового состава крови необходимо для принятия решения о проведении процедуры вентиляции легких;
  • рентгенография грудной клетки выполняется для того, чтобы оценить застойные процессы в малом кругу кровообращения, выявить признаки отека легких;
  • коронарная ангиография – метод исследования кровеносных сосудов, при котором в полость артерии вводят рентгеноконтрастное вещество, чтобы выявить участки повреждений;
  • электрокардиография (ЭКГ) диагностирует стадию инфаркта, характер очаговых поражений, их расположение, глубину некроза, его масштаб;
  • эхокардиография (УЗИ сердца) и компьютерная томография выполняются для оценки объема сердечного выброса, сократительной функции, исследование тканей и сердечных структур.

Прогноз

В состоянии кардиогенного шока шансы выжить напрямую зависят от степени его тяжести и времени начала реанимационных мероприятий. К сожалению, прогноз выживаемости неблагоприятен: больше половины пациентов (70%) умирают в первые часы, 20% могут прожить пару дней и только 10% пациентов остается в живых.

Но даже из этого числа лишь единицы вернутся к привычному образу жизни, так как необратимые поражения, полученные в состоянии кардиошока очень серьезны. Смертность после перенесенного шока возникает от прогрессирующей сердечной недостаточности, тромбоза, повторного инфаркта или ишемического инсульта и т.п.

Основная рекомендация врачей для людей с патологиями, которые опасны высоким риском развития инфаркта (например, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов, тромбоз вен и др.) – коррекция образа жизни, комплексное лечение основного заболевания и профилактика осложнений при помощи медикаментозных средств.

Дмитриева Юлия (Сыч)

Автор статьи:

Дмитриева Юлия (Сыч)

– В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

III. Неотложная помощь при приступе желчной колики

Причиной желчной
колики может быть дисфункция желчного
пузыря и сфинктера Одди гипертонического
типа, желчно-каменная болезнь, острый
холецистит, а иногда, и панкреатит.
Приступ желчной клики при функциональных
расстройствах билиарного тракта обычно
начинается внезапно с болей в правом
подреберье и правой части эпигастрия,
которые могут иррадиировать в правое
плечо, правую руку и лопатку, длятся
около 20 мин, не сопровождаются признаками
интоксикации и повышением температуры.

I. Нотложная помощь при Приступе бронхиальной астмы

  1. Легкий
    приступ
    :

а)
короткого действия (до 6 часов)


сальбутамол, альбутерол, вентолин
(аэрозоль, табл., диск)


фенотерол, беротек (аэрозоль)

б)
длительного действия (до 12 часов)


формотерол (аэрозоль)

Кардиогенный шок: что это, симтомы, алгоритм неотложной помощи, причины


сальметерол, серевент (аэрозоль, табл.)

Ингаляция
сальбутамола, повторная – через 20
минут, до 3 раз в первый час, затем каждые
3 – 4 часа. Предпочтительнее через
спейсер.

Приступ
купирован.

Если приступ не
купируется, то по 2 – 4 вдоха в течение
24 – 48 часов.

Действуют
позднее и имеют больше побочных эффектов
(касается 1, 2, 3)

  1. Антихолинергические:


атровент 2 – 4 вдоха каждые 3 – 4 часа,
лучше через спейсер;


тровентол 2 – 4 вдоха каждые 3 – 4 часа
через спейсер;


беродуал (атровент беротек) 2 – 4 вдоха
каждые 3 – 4 часа через спейсер.

  1. β2-агонисты
    короткого действия, пероральные:


вольмак (табл. 4 мг, 8 мг, S1 тperos);


сальтос (табл.
6 мг, S 1 т
per os).

  1. метилксантины

а)
длительного действия (теофилины)


теопек (табл. 0,5);


теотард (табл. 200 мг, 350 мг, 500 мг), теодур,
теобилонг;

б)
короткого действия (нельзя, если больной
длительно принимает теофилины)


эуфиллин (табл. 0,15);

  • эуфиллин
    2,4% – 10,0 в/в медленно на физ. р-ре 10,0.

  1. Приступ
    средней степени тяжести

Сальбутамол 2 – 4 вдоха каждые 20 минут в течение первого часа

Кардиогенный шок: что это, симтомы, алгоритм неотложной помощи, причины

преднизолон 30 мг peros(пероральные ГК);

атровент (тровентол) 2 – 4 инг.
(антихолинергические);

продолжить
сальбутамол 6 – 10 вдохов каждые 1 – 2
часа

вызвать
скорую помощь.

Только
как альтернативу – если больной не
получал теофилины, можно эуфиллин 2,4% –
10,0 в/в медленно на физ. р-ре 10,0.

  1. Тяжелый
    приступ


сальбутамол 2 – 4 вдоха каждые 20 минут
в течение первого часа через спейсер
лучше;


добавить преднизолон 30 – 40 мг peros;


повторить сальбутамол: до 10 вдохов
каждые 1 – 2 часа;


добавить атровент или тровентол 2 – 4
инг.;


можно эуфиллин, если больной не получал
длительно теофилины, 2,4% – 10,0 в/в (только
как альтернативу);


вызвать скорую помощь.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть